TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY – THỰC QUẢN
Ths.BS.Nguyễn Thị Thu Cúc
BỘ MÔN NHI - ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
ĐỊNH NGHĨA
•
Trào ngược dạ dày thực quản (GER: Gastroeosophageal
Reflux ) được định nghĩa như là luồng trào ngược những chất chứa
trong dạ dày vào thực quản và thường kèm theo trớ (regurgitation).
•
Ở trẻ em và trẻ nhỏ, GER như là một rối loạn cơ nặng về vận động vì không
có nguyên nhân tiên phát về cơ học, nhiễm trùng, viêm hay hoá chất
•
Đây là một tình trạng bệnh lý thường gặp ở trẻ em, ở trẻ sơ sinh khoảng
38% trẻ khoẻ mạnh có GER trong 5 ngày,
•
GER có biến chứng xuất hiện với tần suất 1/300 – 1/1000
•
Trẻ nam chiếm ưu thế (60%), 3/4 lành trước 18 tháng, 20% tồn tại cho đến
4 tuổi, bệnh có tiện lượng tốt.
Phân loại
GER làm 3 nhóm:
GER chức năng
GER bệnh lý
GER thứ phát
–
Trào ngược dạ dày – thực quản chức năng
•
Ở trẻ bú mẹ có nôn trớ hơn 2 lần sau bữa ăn và
•
Trẻ lớn có những đợt nôn kéo dài ngay từ khi còn bú mẹ.
•

GER chức năng xuất hiện một cách tự nhiên, không bị làm dễ bởi một yếu tố nào về cơ
thể học, nhiễm trùng, chuyển hoá hay thần kinh. Theo một số tác giả thì GER chiếm tỉ lệ 40
– 50% ở trẻ khoẻ mạnh trước 2 tháng tuổi, sau đó tỉ lệ mới mắc giảm nhanh chỉ còn 4% ở
trẻ trên 6 tháng tuổi.
•
Khi chẩn đoán được thiết lập, người thầy thuốc cần được bảo trì với chế độ ăn và đặt trẻ ở
tư thế đúng nhất là sau ăn.
•
Cần chẩn đoán gián biệt với dị ứng sữa bò hay sữa đậu nành, nhiễm trùng đường tiểu hay
rối loạn về giải phẫu (ruột xoay dở dang hay nghẽn dạ dày do yếu tố ngoại lai), chuyển
hoá.
GER chức năng có thể trở thành bệnh lý sau một thời gian dài bị bệnh.
–
GER bệnh lý
Dấu hiệu và triệu chứng của GER bệnh lý là:
•
chậm phát triển,
•
viêm phổi tái diễn
•
kích thích,
•
ăn khó,
•
rối loạn về giấc ngủ,
•
nôn ra máu,
•
ngưng thở,
•

co thắt khí quản và ho kéo dài.
–
GER thứ phát
•
GER thứ phát thường phối hợp với một số tình
trạng bệnh lý và không đáp ứng với điều trị thông
thường.
•
chậm phát triển về tinh thần và vận động,
•
tàn tật,
•
trong tiền sử bị thoát vị qua lổ thực quản hay teo
thực quản.
CƠ CHẾ SINH BỆNH
Bảng1: Những yếu tố ảnh hưởng đến trương lực cơ của cơ vòng
dưới thực quản
Tăng Giảm
Thức ăn giàu protein
Gastrine
Motiline
PGF 2
Acetycholine
Histamin H1
Mecholybetanechol
Pentagastrine
Anticholinesterase
Primperan
Metriamide
Cafe

Secretine
Glucagon
Cholecystokinine
GIP 6
PGE1, E2, A2
Dopamine
Oestrogens
Histamine H2
Anticholinergic
Thuốc ngừa thai bằng đường uống
Octapeptide CCK
Theophylline
Rượu, mỡ, chocolat, thuốc lá.
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Những biểu hiện tiêu hóa
•
Nôn: 85% trẻ nôn mữa trong tuần lễ đầu của cuộc sống,
• 10% vào tuần lễ thứ 6.
•
Triệu chứng tự giảm vào khoảng 60% trường hợp vào năm thứ
hai nên không cần điều trị mà chỉ để trẻ ở tư thế thẳng đứng và
cho ăn chất cứng, nhưng triệu chứng vẫn có thể tiếp tục cho
đến lúc trẻ đựơc 4 tuổi.
•
Nôn nhiều và sớm, ½ giờ hoặc 1 giờ sau khi bú, chậm làm vơi
dạ dày và thỉnh thoảng nôn mữa dữ dội do co thắt môn vị.
• Chậm phát triển: chiếm 2/3 trường hợp.
•
Viêm thực quản: viêm thực quản là xuất huyết, máu ẩn trong phân
• Nôn ra máu gặp trong một số ít bệnh nhân,

• ỉa ra máu hiếm gặp.
•
Thiếu máu thiếu sắt ở những trẻ bị viêm thực quản trầm trọng.
• Đau ở trên xương ức ít gặp,
• nuốt khó làm trẻ khó chịu và chán ăn gặp trong giai đoạn bệnh tiến triển.
• Ở những bệnh nhân không điều trị, vào khoảng 5% bệnh nhân viêm thực
quản bị chít hẹp thực quản và
•
viêm phổi do hít gây tử vong khoảng 5%.
• HC Sandifer: Lưng cứng, cong và những bất thưòng khác của đầu kèm theo
trào ngược.
– Những biểu hiện ở đường hô hấp
•
Cơ chế gây bệnh
• Trào ngược dạ dày - thực quản gây bệnh lý HH : 2 cơ chế:
•
+ Cơ chế hít phải: khi hít phải dịch acid sẽ xảy ra phản xạ co
thắt phế quản và kích thích cảm thụ ở phế quản, hủy hoại chất
surfactant, xẹp phổi, tăng tính thấm mao mạch phổi, phù nề
phế nang, co thắt động mạch phổi.
•
+ Cơ chế phản xạ: dịch trào ngược gây ra co thắt phế quản. Ở
trẻ sơ sinh, Herbst truyền HCl vào phần giữa thực quản đã gây
nên ngừng thở do co thắt và chậm nhịp tim. Sự co thắt này có
thể do can thiệp của dây X, tạo thành cơ chế dây X – thực
quản – phế quản.
• Trào ngược dạ dày – thực quản có thể là thứ phát sau bệnh lý hô hấp mãn
tính hoặc do dùng thuốc điều trị hen.
+ Bệnh lý hô hấp mãn tính như PQPV tắc nghẽn, bệnh Mucovisidose có thể gây
trào ngược dạ dày – thực quản bởi những cơ chế cơ học làm tăng áp lực ở

khoang bụng (cơ hoành hạ thấp do lồng ngực dãn, thì thở ra kéo dài,ho)
+ Một số thuốc điều trị hen như: Theophilline, cường giao cảm, cường choline
làm giảm trương lực cơ vòng dưới thực quản gây nên trào ngược dạ dày – thực
quản. Theophilline làm tăng kích thích acid của dịch dạ dày từ đó tạo ra vòng
luẫn quẫn.
• Bệnh lý hô hấp trào ngược dạ dày – thực quản
•
Lâm sàng
•
Những biểu hiện ở đường hô hấp dưới:
•
Trẻ từ 3-15 tháng tuổi với ho kéo dài về đêm, ho có co thắt.
•
Thỉnh thoảng xuất hiện cơn khó thở về đêm.
•
Viêm phế quản tắc nghẽn mà triệu chứng là khò khè xuất hiện 1-
3 giờ sau khi ngủ.
•
Có thể có khò khè quanh năm.
•
Viêm phổi tái diễn đặc biệt là ở thùy giữa.
•
Viêm phổi do hít chiếm khoảng 1/3 trường hợp.
•
Trên Xquang có hình ảnh thâm nhiễm tổ chức kẻ.
•
Hen không do dị ứng nhưng do trào ngược dạ dày – thực quản
gây ra và khỏi hoàn toàn sau khi điều trị chống trào ngược.
•
Những biểu hiện ở đường hô hấp trên:

• tắc nghẽn mũi họng mãn tính,
• viêm thanh quản tái diễn.
•
Trào ngược cũng gây nên co thắt thanh quản, ngưng
thở, chậm nhịp tim nhưng hiếm gặp.
• Mối liên quan giữa trào ngược và hội chứng đột tử
(SIDS) ở trẻ em đang còn bàn cãi.
• Viêm xoang,
• Viêm tai giữa tái diễn, đau tai.
•
Chứng khó phát âm và dị cảm ở họng.
•
Những biểu hiện cấp tính ở trẻ bú mẹ:
• Cơn ngừng thở và tình trạng khó thở nặng,
• trẻ 1-6 tháng tuổi và có tính chất kịch phát bao
gồm:
+ Những cơn tím tái đột ngột hoặc giảm trương
lực cơ, đôi khi có co giật.
+ Những cơn ngạt và suy hô hấp.
+ Những cơn ngưng thở kèm theo mất tri giác đòi hỏi những can thiệp
kích thích để cứu bệnh nhân.
Những cơn khó thở ở trẻ em chiếm tỉ lệ 5,6-40%,
thường xảy ra về đêm, hoặc xảy ra sớm sau khi bú, khi thay đổi tư thế.
Hiệu quả của việc điều trị chống trào ngược ở bệnh nhân có cơn ngưng
thở và khó thở cho thấy có liên quan đến trào ngược dạ dày – thực
quản.
+ Tổn thương hoại tử dạng Fibrin ở thanh quản.
+ Tổn thương mạn tính ở thực quản.
+ Hiện diện những mẫu thức ăn trong khí quản.
Bảng 2: Những biểu hiện lâm sàng tùy theo tuổi.

< 3 tháng tuổi 3-15 tháng tuổi Trẻ lớn
Trớ
Nôn (có thể ra máu)
Tím tái
Nhịp tim nhanh hoặc
chậm
Giảm trương lực cơ
Co giật
Ngưng thở
Trớ
Nôn
Bệnh lý tai-mũi-họng tái
diễn
PQPV tái diễn
Viêm phổi tái diễn
Trớ
Bệnh lý tai-mũi-họng tái
diễn
Có cảm giác nóng sau
khi ợ
Cảm giác nóng bỏng sau
xương ức.
CHẨN ĐOÁN
• Kỹ thuật chẩn đoán trực tiếp
– Chụp thực quản với baryte
• Cần chụp khi đói, bệnh nhân uống baryte sau đó nằm ngữa.
• Ưu điểm:
• + Phân tích hoàn hảo hình thái của dạ dày, thực quản.
• +Cho thấy thoát vị qua lổ thực quản và tư thế sai lệch của dạ dày thực quản, sự
chậm tháo dịch dạ dày do dãn vùng hang vị.

• Nhược điểm:
• + Không đánh giá chính xác được niêm mạc thực quản.
• + Không thể đánh giá được trào ngược dạ dày – thực quản ngắt quảng.
• + Dương tính giả 14% với nhiều nguyên nhân như trẻ khóc, tăng áp lực bụng
• + Không thích với trẻ quá nhỏ vì phải thực hiện nhiều tư thế khác nhau trong vòng
20 phút.
•
Đo pH
ghi lại pH thực quản
+ Đo pH với thời gian ngắn sau khi nhỏ giọt HCl.
Phương pháp này đặc hiệu 100% và tính nhạy cảm 80%,
nhưng ít dùng vì gây nguy hiểm ở trẻ nhỏ (có thể gây ngưng thở)
+ Đo pH với thời gian trung bình (6 giờ). Đây là kỹ thuật hiện nay đang dùng, người ta
đo pH 2 giờ trước khi ăn và 6 giờ sau khi ăn. Kết quả được tính theo chỉ số Kaye
hay De Meester.
+ Đo pH với thời gian dài (18-24 giờ). Kỹ thuật này cho phép đo pH trước bữa
ăn, sau khi ăn, sau khi thay đổi tư thế (đứng, nằm, nửa ngồi, nằm sấp), lúc
thức, lúc ngủ.
Kỹ thuật này cho phép thiết lập mối liên quan giữa trào ngược dạ dày – thực
quản và những biểu hiện hô hấp. Đó là ghi nhận sự xuất hiện của cơn
ngưng thở, ho, sò sè, khó thở trong khi pH hạ thấp.
• Chụp nhấp nháy
•
Kỹ thuật này cho phép nghiên cứu tốc độ tháo dịch dạ
dày. Khuyết điểm của phương pháp này là đắt tiền và
bệnh nhân phải nằm bất động lâu (1-2 giờ).
–
Kỹ thuật thăm dò gián tiếp.
• Đo áp lực
• Để đánh giá trương lực cơ vòng dưới thực quản. Phương pháp này đắt

tiền.
• Nội soi thực quản – dạ dày
• Cho phép phân tích hình thái dạ dày thực quản, có thể cho thấy viêm
thực quản, thoát vị qua lổ thực quản. Nó cũng nghiên cứu được sự vận
động đóng mở của van tâm vị như thế nào. Phương pháp này không
thích hợp với trẻ 1-2 tuổi vì đòi hỏi người có kinh nghiệm.
•
Siêu âm thực quản bụng
•
Phương pháp này hoàn toàn mới, có thể cho thấy luồng trào ngược dạ
dày – thực quản.
• ĐIỀU TRỊ
•
Ở trẻ bú mẹ, liệu pháp điều trị dài ngày được thực hiện.
•
Ở trẻ lớn, các triệu chứng gần như là mãn tính cũng giống
như ở người lớn:
+ Trẻ nhỏ nên để nằm sấp.
+ Ở trẻ lớn nên để nằm tư thế đầu cao, tốt nhất ở tư thế nghiêng
30
O
.
+ Thức ăn nên có bột ngủ cốc hay thức ăn đặc. Ở trẻ lớn không
nên cho uống chất có hơi vì nó dễ gây chướng bụng, không
nên cho ăn mỡ, chocolat.
•
Dùng Metoclopramide (Primperan) với liều
0,15mg/kg/liều, 4 lần trong ngày sẽ kích thích làm
vơi dạ dày và nhu động thực quản làm giảm trào
ngược. Buồn ngủ, kích thích và những phản ứng

ngoại tháp được ghi nhân ở một số bệnh nhân điều
trị với thuốc trên.
•
+ Doperidone (Motilium): 1-2mg/kg/ngày. Không có
phản ứng ngoại tháp.
• Những loại thuốc này được cho 15 phút trước bữa
ăn.
+ Nếu có viêm thực quản, antacide, chất ức chế H
2
hay
omeperazol được khuyến cáo dùng vì nó cải thiện
các triệu chứng cũng như nhu động của thực quản.
Omeperazol có hiệu quả nhất trong việc ức chế tiết
acid nhưng không nên dùng dài ngày.