TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH
KHOA ĐIỀU DƯỠNG

BÁO CÁO THỰC TẬP

QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG
CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH VIÊM MÀNG NÃO

CHUN NGÀNH: ĐIỀU DƯỠNG

TRÀ VINH, NĂM 2020


TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH
KHOA ĐIỀU DƯỠNG

BÁO CÁO THỰC TẬP

QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG
CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH VIÊM MÀNG NÃO
CHUN NGÀNH: ĐIỀU DƯỠNG

GVHD: NGUYỄN BỬU TÂN
SINH VIÊN:
NGUYỄN THỊ HOÀI LOAN
MSSV: 145418037

TRÀ VINH, NĂM 2020


i

PHẦN MỞ ĐẦU
LỜI TỰA
------

Trong cuộc đời của một con người, ai ai cũng có những hồi bão, những ước mơ
khát vọng lớn lao và bằng mọi giá tìm cách để đạt được. Tuy nhiên, mọi người lại quên
mất một điều đó là giữ gìn sức khỏe bởi vì sức khỏe là quan trọng nhất vì “có sức khỏe
là có tất cả”. Đúng vậy, sức khỏe là tài sản vô giá mà tạo hóa đã ban tặng cho mỗi con
người. Đầu tư cho sức khỏe là đầu tư cho sự phát triển về kinh tế – văn hóa – xã hội,
nâng cao cuộc sống cho mỗi cá nhân và gia đình. Khi khơng có sức khỏe thì thành
cơng gì đó cũng thành hư vơ, để biến những hư vơ đó thành hiện thực, là phần trọng
trách không thể thiếu của ngành y tế.
Xã hội ngày càng phát triển thì yêu cầu với những người chăm sóc sức khỏe cho
nhân dân cùng càng cao hơn và đòi hỏi nhiều hơn. Thầy thuốc là phải u thương
người bệnh như chính bản thân mình”.
Chắc các bạn cũng từng nghe câu “làm dâu trăm họ”, ngành điều dưỡng là như
vậy đấy. Đối tượng họ tiếp xúc thường xuyên là bệnh nhân, mà người bệnh là khơng ai
giống ai từ thái độ, bệnh tình đến suy nghĩ…hiểu được điều người bệnh muốn cũng
không phải đơn giản. Nếu khơng có lịng u nghề, u người thực sự thì họ đã khơng
chọn ngành này. Bác Hồ ln nhấn mạnh “Lương y như từ mẫu” nghĩa là người thầy
thuốc đồng thời phải như người mẹ hiền.
Là người điều dưỡng em muốn góp phần nhỏ bé nào đó phục vụ cuộc sống sức
khỏe cho nhân dân, sẽ có rất nhiều khó khăn, thử thách địi hỏi bản thân em nói riêng
và học sinh ngành điều dưỡng nói chung phải tự trang bị kiến thức, kỹ năng vững vàng
và lòng say mê ghề nghiệp, đặc biệt phải có lịng u thương để vượt qua mọi thử
thách.
Là học sinh của trường em cảm thấy rất vui và tự hào. Em xin chân thành cảm
ơn quý thầy cô trường Đại học Trà Vinh đã dạy dỗ, truyền đạt những kiến thức quý báu
cho em trong suốt thời gian qua.

Em xin cảm ơn Ban Lãnh đạo và các anh chị Điều dưỡng trong bệnh viện đa
khoa Gò Vấp đã tạo điều kiện thuận lợi cho em được thực tập tại bệnh viện.
Trong quá trình thực tập, cũng như viết báo cáo thực tập khó tránh khỏi những
thiếu sót. Rất mong các thầy, cơ bỏ qua.
Em xin chân thành cảm ơn!


ii

NHẬN XÉT CỦA GIÁO VIÊN CHẤM BÁO CÁO
-----....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

Trà Vinh, ngày…tháng… năm 20…
(Ký và ghi rõ họ tên)


iii

MỤC LỤC
------

PHẦN MỞ ĐẦU
1. Lời tựa………………………………. ……………………………………………... i
2. Nhận xét của Giáo viên…………..…………………. …………………………….. ii
3. Mục lục …………..…………………. ……………………………………………. iii

PHẦN NỘI DUNG
PHẦN 1: MÔ TẢ KHÁI QUÁT:
1.1. Giới thiệu tổng quan về bệnh viện .......................................................................... 1
1.2. Giới thiệu mơ hình khoa phịng .............................................................................. 1
1.3. Mơ tả và nhận xét cách sắp xếp, cấu trúc khoa phịng ............................................ 2
1.4. Mơ tả chức năng, nhiệm vụ, các vai trò của người Điều dưỡng trong khoa ........... 2
1.5. Nhận xét phân công Điều dưỡng trong khoa .......................................................... 4
1.6. Mô tả cơ cấu đang điều trị tại khoa ......................................................................... 5
1.7. Nhận xét quy trình tiếp nhận người bệnh và cho người bệnh xuất viện ................. 5

1.8. Đánh giá quy trình kiểm sốt nhiễm khuẩn ............................................................ 6
1.9. Mổ tả cách quản lý, lưu trữ và sử dụng hồ sơ ......................................................... 6
1.10. Mô tả về phương pháp/ mơ hình chăm sóc người bệnh cảm thấy tâm đắc tại đơn
vị thực tập, các can thiệp – thủ thuật có liên quan ......................................................... 7
PHẦN 2: KẾ HOẠCH CHĂM SĨC:
2.1. Thu thập dữ kiện ..................................................................................................... 9
2.1.1. Hành chính ....................................................................................................... 9
2.1.2. Ngày giờ nhập viện .......................................................................................... 9
2.1.3. Lý do vào viện .................................................................................................. 9
2.1.4. Chẩn đoán ban đầu .......................................................................................... 9
2.1.5. Bệnh sử ............................................................................................................ 9
2.1.6. Tiền sử.............................................................................................................. 9
2.1.7. Chẩn đoán xác định ......................................................................................... 9
2.1.8. Hướng điều trị................................................................................................ 10
2.1.9. Các chỉ định của điều trị, cận lâm sàng và chăm sóc ................................... 10
2.1.10. Tình trạng hiện tại ....................................................................................... 10
2.1.11. Phân cấp chăm sóc ...................................................................................... 11


iii

2.2. Bệnh học................................................................................................................ 11
2.3. Cận lâm sàng ......................................................................................................... 13
2.4. Thuốc và điều dưỡng thuốc ................................................................................... 15
2.5. Kế hoạch chăm sóc................................................................................................ 16
2.5.1. Các vấn đề của người bệnh (theo thứ tự ưu tiên) .......................................... 16
2.5.2. Vấn đề trước mắt ........................................................................................... 16
2.5.3. Vấn đề lâu dài ................................................................................................ 24
2.6. Giáo dục sức khỏe ................................................................................................. 26
PHẦN 3: CẢM NHẬN CÁ NHÂN

3.1. Nêu cảm nhận cá nhân(những điều đạt được, chưa đạt: sai sót trong thời gian thực
tập, cách khắc phục sai sót…) và bài học kinh nghiệm cho tương lai ......................... 27


PHẦN NỘI DUNG
PHẦN 1: MÔ TẢ KHÁI QUÁT:
1.1. Giới thiệu tổng quan về bệnh viện.
Bệnh viện Quận Gò Vấp được thành lập từ ngày 23 tháng 02 năm 2007 theo Quyết
định số 30/2007/QĐ-UBND ngày 23/02/2007 của Ủy ban Nhân dân thành phố Hồ Chí
Minh, và chính thức hoạt động độc lập từ tháng 01 năm 2008. Tháng 02 năm 2017,
Bệnh viện quận Gò Vấp khánh thành cơ sở 2 tại số 641 Quang Trung, phường 11, quận
Gị Vấp, diện tích khn viên 13.340m2
Với nhiều năm hình thành, phát triển, bệnh viện đã đáp ứng được nhu cầu phòng
ngừa, điều trị và chăm sóc các vấn đề sức khỏe của người dân trên địa bàn quận và một
số khu vực xung quanh.
Giai đoạn đầu, bệnh việc có quy mơ nhỏ (diện tích chỉ 3.805 mét vng), cơ sở hạ
tầng cịn nhiều hạn chế tại 212 Đường Lê Đức Thọ, Phường 15, Quận Gò Vấp, TP
HCM. Hiện nay bệnh viện đã được xây dựng lại tại số 641 Đường Quang Trung,
Phường 11, Quận Gị Vấp, TP HCM với quy mơ lên đến 13.340 mét vng.
Bệnh viện có phân khu rõ ràng, bao gồm các phòng chuyên khoa và 4 phòng ban
(Phòng kế hoạch tổng hợp và Vật tư thiết bị y tế, Phịng tài chính kế tốn, Phịng điều
dưỡng và Phịng tổ chức cán bộ – hành chính quản trị).
1.2. Giới thiệu mơ hình khoa phịng.

1


1.3. Mô tả và nhận xét cách sắp xếp, cấu trúc khoa phòng.
Cơ sở hạ tầng Bệnh viện khang trang, hiện đại, sạch sẽ, thoáng mát, là điều kiện tốt
giúp bệnh nhân được thoải mái, yên tâm khi đến khám và điều trị tại bệnh viện.

Cách sắp xếp cấu trúc khoa phòng:
Dãy phòng: 03
- Tổng số phòng bệnh: 90 phòng.
- Phòng bệnh năng: 03 phòng.
- Phòng bệnh 5 giường trở lên: 07 phòng.
- Phòng bệnh 2 - 4 giường: 15 phòng.
- Phòng trực điều dưỡng: 02 phòng.
- Phòng vệ sinh cơng cộng: 01 phịng.
Với đội ngũ y, bác sĩ nhiệt huyết, tận tình, trách nhiệm với người bệnh theo
phương châm “NGƯỜI BỆNH LÀ TRUNG TÂM”, từ cơng đoạn tiếp đón bệnh nhân,
điều trị và dặn dò chu đáo khi ra viện, mang đến sự yên tâm, hài lòng cho người bệnh
khi điều trị tại khoa.
Khoa tổ chức hội chẩn khoa, liên khoa, hội chẩn chuyển viện, nhập viện kịp thời,
để đảm bảo an toàn phẩu thuật, điều trị đạt hiệu quả tối ưu cho người bệnh.
1.4. Mô tả chức năng, nhiệm vụ, các vai trò của người Điều dưỡng trong khoa.
a. Chức năng
Người Điều dưỡng trong chăm sóc bệnh nhân toàn diện (lấy Bệnh nhân làm trung
tâm) được thể hiện ba chức năng chính:
 Chức năng độc lập
- Tiếp đón bệnh nhân: Thái độ tiếp xúc, làm thủ tục hành chính, hướng dẫn nội quy
khoa phịng và sử dụng trang thiết bị trong buồng bệnh.
- Nhận định Bệnh nhân theo quy trình Điều dưỡng
- Theo dõi và đánh giá Bệnh nhân trong q trình chăm sóc
- Lập kế họach và thực hiện kế họach chăm sóc theo kế hoạch đề ra
- Thực hiện các trường hợp sơ cứu, cấp cứu ban đầu lúc chưa có Bác sỹ
- Giúp đỡ Bệnh nhân và làm các công việc vệ sinh thân thể (tắm gội, thay, mặc quần
áo cho bệnh nhân).
- Giúp đỡ thực hiện trong việc cho bệnh nhân ăn uống.
- Giúp Bệnh nhân vận động, luyện tập phục hồi chức năng.
- Thực hiện các kỹ năng chăm sóc điều dưỡng.


2


- Thực hiện các quy tắc vô khuẩn khi tiến hành các kỹ thuật chăm sóc.
- Chăm sóc, giải quyết Bệnh nhân hấp hối và Bệnh nhân tử vong.
 Chức năng phối hợp
Phối hợp với một số kỹ thuật viên khác như: Xquang, xét nghiệm, phục hồi chức
năng, ECG…để thực hiện một số kỹ thuật chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân.
Phản ánh các diễn biến của bệnh nhân cho thầy thuốc để phối hợp xử trí kịp thời khi
Bệnh nhân chuyển bệnh nặng (thở oxy, hô hấp nhân tạo, ép tim, cầm máu, băng bó…).
 Chức năng phụ thuộc
- Cho Bệnh nhân dùng thuốc (uống, tiêm truyền…), đặt sonde, thụt tháo … theo y
lệnh của thầy thuốc.
- Thực hiện một số thủ thuật, theo yêu cầu điều trị
- Phụ giúp bác sỹ thực hiện một số thủ thuật điều trị.
- Lấy bệnh phẩm để xét nghiệm.
b. Nhiệm vụ
- Tổ chức thực hiện chăm sóc người bệnh tồn diện
- Hàng ngày, đi thăm người bệnh. Nhận các y lệnh điều trị và chăm sóc của Trưởng
khoa để tổ chức thực hiện .
- Quản lý buồng bệnh và kiểm tra công tác vệ sinh, vô khuẩn, chống nhiễm khuẩn
trong khoa.
- Kiểm tra, đôn đốc điều dưỡng, nữ hộ sinh, hộ lý thực hiện y lệnh của Bác sĩ điều trị,
quy chế bệnh viện, quy định kĩ thuật bệnh viện, báo cáo kịp thời cho trưởng khoa về
các vấn đề đột xuất, những diễn biến bất thường của người bệnh để kịp thời xử lý.
- Lập kế hoạch và phân công công việc cho điều dưỡng, nữ hộ sinh, học viên, hộ lý và
tham gia công tác chỉ đạo tuyến theo sự phân công.
- Tham gia công tác đào tạo cho điều dưỡng, nữ hộ sinh, học viên, hộ lý và tham gia
công tác chỉ đạo tuyến theo sự phân công.

- Lập kế hoạch mua y dụng cụ, vật tư tiêu hao. Thường xuyên kiểm tra việc sử dụng,
bảo dưỡng và quản lý tài sản, vật tư theo quy định hiện hành. Lập kế hoạch các yêu cầu
sửa chữa dụng cụ hỏng.
- Kiểm tra việc ghi sổ sách, phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc, cơng tác hành chính,
thống kê và báo cáo trong khoa.
- Theo dõi, chấm công lao động hàng ngày và tổng hợp ngày công để báo cáo.
- Tham gia thường trực và chăm sóc người bệnh.
- Ủy viên thường trực kiêm thư ký hội đồng người bệnh cấp khoa.
c. Vai trò
- Điều dưỡng là nhà thực hành chăm sóc:
+ Sử dụng quy trình Điều dưỡng để đáp ứng nhu cầu cho người bệnh.
3


+ Biết lập kế hoạch chăm sóc và thực hiện kế hoạch theo mục tiêu đề ra
+ Giao tiếp được với người bệnh và những người liên quan đến việc lập kế hoạch chăm
sóc người bệnh.
+ Cộng tác với những người liên quan đến người bệnh, người bệnh và với đồng nghiệp
để kế hoạch chăm sóc đạt hiệu quả hơn.
- Điều dưỡng là nhà quản lý:
+ Sử dụng những khả năng giao tiếp và suy nghĩ lý luận của mình cho những bệnh
nhân mắc các bệnh mạn tính, những người bệnh trong giai đoạn cấp cứu, những người
bệnh trong cộng đồng,…một cách khéo léo và đạt hiệu quả cao
+ Hướng dẫn cán bộ y tế khác trong việc chăm sóc người bệnh một cách chọn lọc và
thích hợp.
+ Sử dụng nguồn nhân lực sẳn có để phục vụ chăm sóc người bệnh có hiệu quả
- Điều dưỡng là nhà giáo dục:
Sử dụng phương pháp dạy và học cho đội ngũ kế thừa các kiến thức, kỹ năng và đạo
đức Điều dưỡng.
+ Thực hiện tốt công tác giáo dục sức khỏe cho mọi người.

+ Biết tự đào tạo liên tục, biết nhận lãnh trách nhiệm đối với nghề nghiệp.
+ Yêu nghề tha thiết, tham gia vào việc bảo vệ và phát triển nghề nghiệp
- Điều dưỡng là nhà nghiên cứu:
+ Thực hiện và đóng góp các cơng trình nghiên cứu để nâng cao kiến thức cho nghành
Điều dưỡng.
+ Ứng dụng những thành quả các cơng trình nghiên cứu thành cơng.
1.5. Nhận xét phân công Điều dưỡng trong khoa.
Nhiệm vụ của điều dưỡng viên là vô cùng quan trọng trong hệ thống chăm sóc sức
khỏe. Ở Việt Nam 50% nguồn nhân lực trong hệ thống chăm sóc sức khỏe là điều
dưỡng, điều dưỡng viên được ví như là mắc xích quan trọng trong cơng tác chăm sóc
sức khỏe cho người bệnh, thực hiện nhiệm vụ giúp điều trị và phục hồi sau chẩn đốn
của bác sỹ.
Là người chăm sóc bệnh nhân 24/24, hỗ trợ bệnh nhân về vệ sinh, ăn uống và các
hoạt động hàng ngày khác, theo dõi những diễn biến trên người bệnh để có kế hoạch
chăm sóc phù hợp nhất, thực hiện các kỹ thuật chăm sóc và y lệnh của bác sỹ đảm bảo
an toàn giúp người bệnh mau chóng hồi phục, chia sẻ tư vấn cho bệnh nhân trong cả
lĩnh vực tâm lý, tình cảm, văn hóa xã hội khi người bệnh có nhu cầu.
Tại khoa nội nhiễm các điều dưỡng viên được điều dưỡng trưởng phân công cụ thể,
rõ ràng từng công việc:
- Điều dưỡng hành chính:
+ Thực hiện cơng tác thống kê báo cáo theo quy định.
4


+ Quản lý tủ thuốc, vật tư tiêu hao và y dụng cụ trong khoa.
+ Tham gia công tác cấp cứu theo dõi và chăm sóc người bệnh trong khoa.
+ Thay mặt điều dưỡng trưởng khi được ủy quyền.
- Điều dưỡng chăm sóc:
+ Chăm sóc người bệnh điều trị nội trú tại khoa.
+ Trực theo chế độ 24 giờ/ngày theo quy định.

+ Chịu trách nhiệm theo dõi, chăm sóc, phục vụ người bệnh theo phịng đã được phân
cơng.
+ Theo dõi, phát hiện được các diễn biến bất thường của người bệnh và báo bác sỹ xử
trí kịp thời.
+ Giáo dục kiến thức y học và phương pháp tự chăm sóc cho người bệnh và gia đình
người bệnh.
+ Đăng ký khẩu phần ăn bệnh lý cho người bệnh.
+ Nhận và bàn giao trực đầy đủ đúng quy định. Nhập y lệnh thuốc, lĩnh thuốc, hoàn trả
thuốc và chia thuốc.
+ Kiểm tra sử dụng thuốc trực và bổ sung thuốc trực theo cơ số quy định. Kiểm tra kho
thuốc trên phần mềm máy tính phù hợp với cơ số tủ thuốc trực.
+ Báo cáo ngay phản ứng có hại khi sử dụng thuốc cho Điều dưỡng trưởng khoa để
thông báo cho khoa Dược.
+ Theo dõi bảo quản tài sản của khoa và các phòng bệnh.
+ Tham gia hướng dẫn nhân viên mới và y sinh thực tập.
Sự phân công điều dưỡng tại khoa rất hợp lí và khoa học, từ điều dưỡng tiếp nhận bệnh
đến điều dưỡng trực, hộ lý ..
1.6. Mô tả cơ cấu đang điều trị tại khoa.
Tiếp đón và tổ chức khám, điều trị nội và ngoại trú các bệnh lý ngoại khoa thuộc
chuyên ngành Nhiễm.
1.7. Nhận xét quy trình tiếp nhận người bệnh và cho người bệnh xuất viện
* Quy trình tiếp nhận người bệnh vào viện:
Bước 1: Nguời bệnh sau khi được khám có chỉ định nhập viện thì Bác sĩ phịng
khám làm hồ sơ bệnh án cho người bệnh vào điều trị nội trú hoặc những trường hợp
bệnh nhân nhập viện cấp cứu được chuyển lên khoa.
Bước 2: Nhân viên y tế phòng khám đưa người bệnh vào khoa điều trị (nếu người
bệnh nặng thì đưa bằng cáng hoặc xe đẩy), giao hồ sơ bệnh án cho điều dưỡng khoa, có
ký nhận vào sổ chuyển người bệnh.
Bước 3: Khoa điều trị tiếp nhận người bệnh vào khoa, kiểm tra hồ sơ bệnh án, ký
nhận với bên bàn giao,hồn thiện các thủ tục hành chính.


5


Hướng dẫn nội quy khoa phòng, nội quy bệnh viện, quyền và nghĩa vụ của người
bệnh.
Xếp phòng, giường cho người bệnh, cho người bệnh mượn vật dụng, quần áo,...
Bước 4: Nhân viên tại khoa thực hiện khám và điều trị cho người bệnh.
* Quy trình cho người bệnh xuất viện:Người bệnh khi có chỉ định xuất viện:
Buớc 1: Bác sỹ thông báo cho điều dưỡng trực và điều dưỡng hành chính kế hoạch
cho người bệnh ra viện, (trừ trường hợp đặc biệt), những y lệnh cần thực hiện trước khi
người bệnh ra viện.
Bước 2: Điều dưỡng phụ trách thông báo cho người bệnh hoặc gia đình người bệnh
thời gian ra viện, trước 24 giờ (trừ trường hợp đặc biệt), hướng dẫn người bệnh cách tự
chăm sóc theo dõi tại nhà.
Bước 3: Điều dưỡng hành chính khoa có trách nhiệm hồn tất thủ tục hành chính và
chuyển hồ sơ bệnh án về phịng kế tốn làm thủ tục thanh tốn theo quy định.
Lãnh đạo ký giấy ra viện hoặc chuyển viện cho người bệnh trước 15h00.
Bước 4: Phịng thu phí: Căn cứ vào bảng tổng hợp chi phí ra viện, nhân viên thu phí
đối chiếu họ tên, số tiền người bệnh đã điều trị và tiền đóng tạm ứng (thừa thiếu) để
hoàn trả hoặc thu thêm của người bệnh.
Bước 5: Người bệnh hay người nhà bệnh nhân có trách nhiệm đến phịng Thu phí để
thanh tốn viện phí.
Bước 6: Khi người bệnh hồn thành thủ tục viện phí: quay trở lại khoa điều trị, điều
dưỡng hành chính sẽ trả thẻ BHYT, giấy ra viện và các giấy tờ khác (nếu có).
Bước 7: Người bệnh ra viện sẽ được nhân viên y tế tư vấn về hướng điều trị và các
chế độ tiếp theo (nếu có).
1.8. Đánh giá quy trình kiểm sốt nhiễm khuẩn.
Cơng tác kiểm sốt nhiễm khuẩn là một cơng tác ln được các khoa phịng chú
trọng. Qua thời gian thực tập tại khoa tôi nhận thấy công tác kiểm sốt nhiễm khuẩn

được khoa thực hiện theo đúng quy trình, tuân thủ tuyệt đối quy tắc đề ra.
- Phân loại đúng chất thải đúng.
- Thực hiện rửa tay thường quy đúng.
- Xử lý dụng cụ đảm bảo.
- Xử lý phơi nhiễm theo đúng trình tự.
1.9. Mổ tả cách quản lý, lưu trữ và sử dụng hồ sơ.
- Trang bị phương tiện phịng hộ cá nhân đầy đủ Mơ tả cách quản lý, lưu trữ và sử
dụng hồ sơ.
- Người bệnh ra viện trong 24 giờ, khoa phải hoàn chỉnh các thủ tục hành chính của hồ
sơ bệnh án theo quy chế, chuyển đến phòng kế hoạch tổng hợp.

6


- Phòng kế hoạch tổng hợp kiểm tra việc thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án của khoa
trình giám đốc ký duyệt và chuyển lưu trữ.
- Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú lưu trữ ít nhất 10 năm.
- Hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt lưu trữ ít nhất 15 năm.
- Hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong lưu trữ ít nhất 20 năm
lưu trữ hồ sơ bệnh án
- Hồ sơ bệnh án được để trên kệ,có biện pháp: chống ẩm, phịng cháy, chống dán,
chống chuột, chống mối và các cơn trùng khác.
- Các hồ sơ bệnh án được đánh số thứ tự theo chuyên khoa, hoặc theo danh mục bệnh
tật quốc tế nhằm bảo quản lưu trữ và cung cấp tài liệu nhanh chóng thuận tiện.
- Hồ sơ người bệnh tử vong phải được bảo quản chặt chẽ, lưu trữ tủ riêng, theo thứ tự
từng năm.
- Tủ lưu trữ hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong phải luôn luôn khóa. Giám đốc bệnh
viện có quyết định phân cơng và giao trách nhiệm cho người giữ hồ sơ bệnh án.
- Bác sĩ trong bệnh viện cần mượn hồ sơ bệnh án để giảng dạy, học tập, nghiên cứu
khoa học phải có giấy đề nghị rõ mục đích, thơng qua trưởng phòng kế hoạch tổng hợp

và chỉ được đọc tại chỗ. Đối với hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong, ngoài các thủ tục
trên phải được giám đốc bệnh viện ký duyệt.
- Phịng kế hoạch tổng hợp phải có sổ theo dõi người đến mượn hồ sơ bệnh án và lưu
trữ các giấy đề nghị.
- Người mượn hồ sơ bệnh án không được tiết lộ nghề nghiệp chuyên môn.
1.10. Mô tả về phương pháp/ mơ hình chăm sóc người bệnh cảm thấy tâm đắc tại
đơn vị thực tập, các can thiệp – thủ thuật có liên quan.
Mơ hình chăm sóc tồn diện theo đội: Với mơ hình này, người bệnh được quan tâm,
chăm sóc một cách tốt nhất với sự vào cuộc đồng bộ của cả kíp trực và người nhà bệnh
nhân.Thay vì chỉ có điều dưỡng, mỗi đội này có các thành phần: Bác sĩ, điều dưỡng,
học sinh, sinh viên thực tập, kỹ thuật viên phục hồi chức năng, hộ lý, người nhà bệnh
nhân và bệnh nhân cùng tham gia. Các thành viên trong đội phối hợp chặt chẽ với
nhau, thường xun trao đổi thơng tin về tình hình bệnh nhân. Vào đầu giờ thăm bệnh
buổi sáng, đội đến trực tiếp các giường bệnh được phân công quản lý. Tại đây, đội
nghe điều dưỡng báo cáo tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân, hoạt động chăm sóc
người bệnh; bác sĩ kiểm tra lại sức khoẻ người bệnh. Sau đó, các thành viên trong
độicùng thảo luận, kiểm điểm tình hình chăm sóc, điều trị cho người bệnh, thái độ, ứng
xử của các thành viên trong đội đối với bệnh nhân, đồng thời phác thảo kế hoạch chăm
sóc trong ngày, phân công cụ thể công việc của các thành viên. Nhờ đó, cán bộ nhân
viên trong khoa bám sát được tình trạng bệnh của người bệnh, hoạt động chăm sóc
bệnh nhân được giám sát tốt. Bản thân bác sĩ không chỉ làm công tác điều trị như trước
7


đây mà còn tham gia trực tiếp vào triển khai dự thảo kế hoạch chăm sóc bệnh nhân
trong ngày sao cho hiệu quả nhất, bởi hơn ai hết, họ là người hiểu rõ hơn cả tình trạng
bệnh của người bệnh.
Khơng chỉ có vậy, bản thân bệnh nhân, người nhà bệnh nhân cũng được tham gia
thảo luận tại giường bệnh cùng với các thành viên trong đội nên trong ngày, họ biết
mình đã được khám, chữa bệnh ra sao, được làm các xét nghiệm gì, uống thuốc gì…

Nếu chẳng may nhân viên y tế vì mải việc quên, bệnh nhân sẽ nhắc nhở nhân viên y tế
các xét nghiệm họ chưa được làm. Nhờ vậy, chất lượng chăm sóc bệnh nhân của bệnh
viện ngày càng tốt hơn.

8


PHẦN 2: KẾ HOẠCH CHĂM SÓC:
2.1. Thu thập dữ kiện
2.1.1. Hành chính:
- Họ và Tên BN: NGUYỄN NGỌC SANG
Giới tính: Nam
- Sinh năm: 1993 (27 tuổi)
- Nghề nghiệp: Sửa xe
- Dân tộc: Kinh
Tôn giáo: Không
- Địa chỉ: Khu phố 3, Thị trấn Hòa Thành, P.Hòa Thành, Tỉnh Tây Ninh.
2.1.2. Ngày giờ nhập viện:
Vào viện lúc 23 giờ 25 phút, ngày 07/07/2020 tại khoa cấp cứu – Bệnh viện Quận
Gò Vấp.
2.1.3. Lý do vào viện:
Bệnh viện Nhiệt Đới TP.HCM chuyển đến với chẩn đoán: Viêm màng não ngày
thứ 7 của bệnh.
2.1.4. Chẩn đoán:
 Tại khoa cấp cứu: Viêm màng não ngày thứ 7.
 Tại khoa nhiễm: Di chứng viêm não.
2.1.5. Bệnh sử:
Từ ngày 01/07/2020 – 02/07/2020 Bệnh nhân ở nhà sốt cao, không co giật, người
nhà tự mua thuốc uống không rõ loại.
Ngày 03/07/2020 bệnh nhân cịn sốt cao kèm kích động người nhà đưa tới khám và

nhập Bệnh viện Nhiệt Đới TP.HCM. Từ ngày 04/07/2020 – 07/07/2020 bệnh nhân
bắt đầu sốt + đau đầu + lơ mơ, co giật 3 lần, chọc dịch não tủy và chẩn đoán viêm
màng não → chuyển Bệnh viện Quận Gị Vấp với tình trạng sốt + lơ mơ (Glasgow:
8đ) điều trị tiếp.
2.1.6. Tiền sử:
 Bản thân: Khỏe, không dị ứng thuốc, không tiền sử co giật.
 Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý liên quan.
 Dịch tễ:
 Bệnh cấp tính đang lưu hành: Sốt xuất huyết.
 Đang sinh sống và làm việc tại Tây Ninh.
 Mơi sinh: hàng xóm có 1 gia đình ni heo, gia đình có ni chó, mèo.
 Trước nhập viện bệnh nhân khơng đi khỏi địa phương.
 Thói quen ăn uống: Ăn thịt heo, thịt bị.
 Thói quen sinh hoạt: ngủ mùng
2.1.7. Chẩn đoán xác định:
 Di chứng viêm màng não/viêm màng não.
9


2.1.8. Hướng điều trị:
 Chống co giật, an thần.
2.1.9. Các chỉ định của điều trị, cận lâm sàng và chăm sóc: Ngày 17/10/2020
 Thuốc:
 Phenolbarbital 100mg
2 viên x 3 ( uống 6h - 14h - 22h)
 Diazepam 5mg
2 viên x 3 ( uống 6h - 14h – 22h)
 Chăm sóc:
 Theo dõi tri giác
 Hút đàm nhớt

 Thở oxy ẩm qua MKQ 10 lít/ phút.
 Chăm sóc MKQ 4 giờ/lần và khi dơ
 Theo dõi cơn co giật, co gồng
 Theo dõi dấu hiệu sinh tồn mỗi 3 giờ.
 Theo dõi lượng nước xuất nhập/ 24 giờ.
 Xoay trở, vỗ lưng 2 giờ/lần, tập vận động các khớp
 Ăn cháo, uống sữa qua sonde
2.1.10. Tình trạng hiện tại: 19 giờ 30 phút, ngày 17/10/2020.
- Tổng trạng: Gầy, cân nặng: 43kg, chiều cao: 1.65m, BMI: 15.8
- Tri giác: mở mắt vô cảm, không tiếp xúc, Glasgow: 8đ
- Da khô, niêm hồng, mặt nổi nhiều mụn.
- Thỉnh thoảng gồng ngắn toàn thân.
- Hạch ngoại biên (-).
- Dấu hiệu sinh tồn:
 Mạch: 60 lần/ phút, đều, rõ
 Nhiệt độ: 37oC
 Huyết áp: 100/60 mmHg, rõ
 Nhịp thở: thở oxy qua MKQ có hỗ trợ Ventori 40%,tần số: 20 lần/
phút,thở đều, sâu, lồng ngực nhấp nhô theo nhịp thở, không co kéo cơ hô
hấp phụ
 SpO2 97%
- Hô hấp: Bệnh nhân đang được thở oxy có hỗ trợ Ventori 40% qua MKQ,
tăng tiết ít đàm nhớt, loãng, màu trắng đục, phổi ứ đọng 2 bên, hệ thống
MKQ hoạt động thông tốt không tắc nghẽn, gạc che chân mở khí quản khơ
sạch, chân mở khí quản và vùng da xung quanh khô sạch, không sưng đỏ,
không rỉ dịch
10


Tuần hồn:

Tim đều, rõ
Chi ấm, mạch rõ
CRT < 2s
Khơng có đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm và ngoại biên
Tiêu hóa:
 Bụng mềm, khơng chướng.
 Bệnh nhân đang được ni ăn qua sonde dạ dày, sonde được thay vào
ngày 15/10/2020, được cố định an tồn và sạch. Tình trạng mũi khô sạch,
không tổn thương
 Chế độ ăn bệnh viện, Ăn cháo dinh dưỡng: 400ml x 4 lần/ ngày; sữa
:300ml ×2 lần/ ngày, uống khoảng 600ml/24 giờ
- Tiết niệu: Tiểu qua tã 2300ml /24h, nước tiểu màu vàng, trong.
- Bài tiết: Bệnh nhân tiêu phân 1 lần/ ngày,khoảng 250gr, màu vàng, sệt,
không đàm máu
- Lượng nước xuất nhập: Nhập 2800ml/24 giờ (Uống nước + cháo dinh
duỡng + sữa), Xuất 2600ml ( Nước tiểu+ mồ hôi, hơi thở)
- Vận động: Bệnh nhân được giữ an tồn tại giường, khơng tự vận động
được, thỉnh thoảng co giật nhẹ mặt, co gồng co cứng cơ toàn thân. Mỗi lần
khoảng 4 phút X 6 lần/ngày
- Vệ sinh cá nhân: Bệnh nhân được vệ sinh sạch sẽ phụ thuộc hồn tồn.
2.1.11. Phân cấp chăm sóc:
 Chăm sóc cấp I.
2.2. Bệnh học:
A. ĐẠI CƯƠNG:
Viêm não là một tình trạng viêm của nhu mơ não, biểu hiện bằng sự rối loạn chức
năng thần kinh-tâm thần khu trú hoặc lan tỏa. Đây là một tình trạng bệnh lý nặng nề đe
dọa tính mạng bệnh nhân.
Viêm não có thể biểu hiện dưới hai thể khác nhau: thể tiên phát và thể thứ phát. Viêm
não tiên phát thường nặng nề hơn trong khi viêm não thứ phát thường gặp hơn. Tuy
nhiên do thể thứ phát thường nhẹ nhàng hơn nên trong số các trường hợp nhập viện,

viêm não tiên phát chiếm đa số.
B. NGUYÊN NHÂN
Nguyên nhân của viêm não thường gặp nhất là nhiễm virus. Một số ví dụ điển hình
là do herpes virus; do arbovirus lây truyền do muỗi hoặc các côn trùng khác; bệnh dại
gây nên do vết cắn của một số động vật nhiễm bệnh như chó, mèo.




-

11


Viêm não có hai thể phân theo phương thức virus sử dụng gây nhiễm trùng ở hệ thần
kinh trung ương:
Viêm não tiên phát: Viêm não này xuất hiện khi virus trực tiếp tấn công não và tủy
sống (tủy gai). Thể viêm não này có thể xuất hiện vào bất cứ thời gian nào trong năm
(viêm não tản phát: sporadic encephalitis) hoặc có thể xuất hiện theo mùa đơi khi
thành dịch (viêm não dịch tễ: epidemic encephalitis).
Viêm não thứ phát (viêm não sau nhiễm trùng (post-infectious encephalitis): Hình
thức viêm não này xuất hiện khi virus gây bệnh ở một số cơ quan khác bên ngoài hệ
thần kinh trung ương và sau đó mới ảnh hưởng đến hệ này.
C. DỊCH TỂ HỌC
- Các bệnh viêm não vi rút do muỗi truyền được phân bố rộng rãi trên thế giới. Mỗi
bệnh như được định hình theo vùng địa lý đặc trưng, có liên quan đến đặc điểm
sinh lý và sinh thái học của muỗi vectơ truyền bệnh.
- Ở Việt Nam, nhất là ở miền Bắc, bệnh JE thường xuất hiện tản phát hàng năm, có
tính mùa bắt đầu từ tháng 4 đến tháng 10, tần số mắc cao nhất vào tháng 6.
D. CẬN LÂM SÀNG

- Chọc dịch não tủy: Để xét nghiệm tế bào- vi trùng, hóa sinh hay virus học .
- Chẩn đốn hình ảnh: Như chụp cắt lớp điện tốn (CT scan) hay chụp cộng hưởng
từ (MRI ) để phát hiện tình trạng phù nề, xuất huyết hay các bất thường khác của
não.
- Điện não đồ (EEG): Khảo sát hoạt động điện của não nhằm phát hiện các sóng bất
thường.
- Xét nghiệm máu: Cơng thức máu, xét nghiệm hóa sinh, xét nghiêm huyết thanh
học nhằm phát hiên các kháng thể đặc hiệu chống lại bệnh hay phân lập virus.
E. NHẬN XÉT LÝ THUYẾT VÀ LÂM SÀNG
TCLS LÝ THUYẾT
TCLS THỰC TẾ
 Sốt cao
 Sốt cao
 Nhức đầu dữ dội
 Nhức đầu
 Buồn nơn
 Lơ mơ
 Lú lẫn
 Kích động
 Thay đổi nhân
cách
 Co giật
 Co giật

12

NHẬN XÉT

Triệu chứng lâm
sàng thực tế phù

hợp với lý thuyết


2.3. Cận lâm sàng:
Đơn vị

Kết quả

Giới hạn tham chiếu

Xét nghiệm

WBC
NEU%
LYM%
MONO%
EOS%
BASO%
LUC%
NEU
LYM
MONO
EOS
BASO
LUC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH

MCHC
RDW
PLT
Tình trạng BN*
PAT.Temp
Hb
FIO2
B.P
Khí máu ĐM*
pH
PCO2

6.00
65.4
25.1
5.7
2.0
0.2
1.6
3.92
1.51
0.34
0.12
0.01
0.09
4.48
13.7
41.5
92.6
30.6

33.0
14.3
291

Huyết học: ngày 16/10/2020
K/uL
M,F: 6 – 10
%
M,F: 49 – 65.5
%
M: 27.8 – 42.2, F: 29.2 – 42
%
M,F: 3.3 – 4.3
%
M:0.6 -5.8, F:0.7 – 4.9
%
%
K/uL
M,F: 2.94 – 6.55
K/uL
M:1.67 – 4.22, F:1.7 – 4.2
K/uL
M,F: 0.2 – 4.3
K/uL
M: 0.03 – 0.58, F:0.04 – 0.5
K/uL
K/uL
M/uL
M: 4.67 – 5.43, F:4.3 – 5.02
g/dL

M: 14.5 – 15.7, F:13 – 14
%
M:41 – 47,F: 38 – 44
fL
M: 84 – 92, F:83 – 91
pg
M:28 – 32, F:27 – 31
g/dL
M:32.2 – 35, F:32 – 35
%
M: 11.5 – 14.5, F: 10 – 15
K/uL
M:201 – 324, F:211 - 337
Sinh hóa máu: ngày 16/10/2020

37.0
11.5
40
754.9

C
g/dL
%
mmHg

7.315
45.0

mmHg
13


So sánh
lâm sàng

LYM
giảm,
MONO tăng do
bệnh lý

BN khơng có
rối loạn thăng
bằng kiềmtoan


PO2

140

mmHg
(7.37 – 7.45)
(32 – 36)

pH(T)
PCO2(T)
PO2(T)

7.380
45.2
140


mmHg

TCO2
HCO3
BEb
BEecf
SBC

31.9
30.5
4.9
5.7
28.8

mmol/l
mmol/l
mmol/l
mmol/l
mmol/l

%SO2c
O2ct
A-Ado2
RI

99.1
17.7
87
0.64


%
mL/dL
mmHg

Na+
K+
Tổng PT nước tiểu
UBG
Glucose
KET
Bilirubin
Protein
Nitrit
pH
ERY
S.G
LEU
ASC

(21 – 26)
(-2 - +3)
(-2 - +3)
22 – 26
(94 – 98)
(94 – 98)

mmol/l
mmol/l

140.7

(135 – 145)
4.23
(3.5 – 5)
Sinh hóa nước tiểu: ngày 16/10/2020
0.05
Norm
Neg
Neg
Neg
Neg
6.4
Neg
1.010
Neg
Neg

mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl

Ery/ul
Leu/ul

- Xét nghiệm vi sinh: 10/10/2020.
+ Cấy dịch rửa phế quản định lượng.
Kết quả cấy: ÂM TÍNH
- X-quang ngày 15/10/2020: Theo dõi viêm phổi.
14


0.1 mg/dl
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
6.5
Neg
1.000
Neg
Neg

BN khơng có
nhiễm trùng
tiểu.


2.4. Thuốc và điều dưỡng thuốc:
TÁC DỤNG
CHÍNH
Phenobarbital 100mg Chống co giật
2 viên x 3 uống
TÊN THUỐC

Diazepam 5mg
2,5 viên x 3 uống

An thần


TÁC DỤNG PHỤ
Thường gặp:
- Buồn ngủ
- Có hồng cầu to trong
máu
- Rung giật nhãn cầu,
mất điều hòa động
tác, lo âu, bị kích thích,
lú lẫn
- Nổi mẩn do dị ứng
Ít gặp
- Còi xương, nhuyễn
xương, loạn dưỡng đau
cơ (gặp ở trẻ em
khoảng 1 năm sau khi
điều trị), đau khớp.
- Rối loạn chuyển hóa
porphyrin.
- Hội chứng Lyell (có
thể tử vong).
Hiếm gặp
- Thiếu máu hồng cầu
to do thiếu hụt acid
folic.
Thường gặp:
- Buồn ngủ.
Ít gặp:
- Tồn thân: Chóng
mặt, đau đầu.
- Thần kinh: Khó tập

trung tư tưởng.
- Cơ xương: Mất điều
15

ĐIỀU DƯỠNG
THUỐC
Theo dõi cơn co giật,
co gồng cơ
Theo dõi các tác dụng
phụ của thuốc.

Theo dõi các xét
nghiệm thường xuyên
để phát hiện sớm dấu
hiệu thiếu calci và bổ
sung kịp thời
Cần bổ sung vitamin D
và acid folic khi dùng
thuốc kéo dài

Theo dõi dấu sinh hiệu


hòa, yếu cơ.
Hiếm gặp:
- Thần kinh: Phản ứng
nghịch lý như kích
động, hung hăng, ảo
giác.
- Da: Dị ứng.

- Gan: Vàng da, độc
tính với gan,
transaminase tăng,
phosphatase kiềm tăng.

Theo dõi tình trạng da,
giữ vệ sinh da luôn khô
sạch.
Theo dõi chức năng
gan thường xuyên

2.5. Kế hoạch chăm sóc:
2.5.1. Các vấn đề của người bệnh (theo thứ tự ưu tiên)
 Hiện tại
1. Bệnh nhân có mở khí quản ngày thứ 42 do liệt cơ hơ hấp.
2. Bệnh nhân rối loạn tri giác, thỉnh thoảng giật nhẹ mặt, co gồng – co cứng cơ
toàn thân do tổn thương não
3. Bệnh nhân được nuôi ăn qua sonde dạ dày do sức nhai giảm
4. Bệnh nhân bị teo cơ, cứng khớp do nằm lâu, không vận động
5. Thân nhân bệnh nhân thiếu kiến thức về bệnh, lo lắng về tình trạng kinh tế
 Lâu dài
Nguy cơ xảy ra các biến chứng do nằm lâu:
1. Viêm phổi – xẹp phổi
2. Nhiễm trùng bệnh viện
3. Loét
2.5.2. Vấn đề trước mắt:
Chẩn đốn
Mục tiêu
Điều dưỡng
1. Bệnh nhân

- BN được
có mở khí quản thông đường
ngày thứ 42 do thở.
liệt cơ hô hấp.

Can thiệp
- Nhận tình trạng
hơ hấp: Tần số,
kiểu thở, co kéo
cơ hơ hấp phụ.
- Tăng tiết đàm
nhớt của người
bệnh: Số lượng,
16

Lý do

Lượng giá

- Phát hiện tình
trạng tắc nghẽn
đàm nhớt

- Đường thở
bệnh nhân ln
được thơng
thống: Da niêm
hồng, thở dễ,
khơng co kéo cơ
hơ hấp phụ


- Làm thơng
thống đường
thở


màu sắc, tính chất
- Nghe phổi, vỗ
rung lồng ngực
trước khi hút đàm
- Hút đàm nhớt
đúng quy trình kỹ
thuật, đảm bảo vơ
khuẩn

- BN được an
tồn khi thở
oxy qua mở
khí quản

- BN được
thở oxy ẩm

- Đảm bảo cung
cấp đủ oxy trong
quá trình hút
- Thời gian mỗi
lần hút không quá
10-15s
- Ngưng hút ngay

khi bn có dấu hiệu
suy hơ hấp: thở co
kéo, tím tái, SPO2
tụt
- Thường xun
theo dõi tình trạng
tăng tiết đàm
nhớt, hơ hấp của
người bệnh
- Cung cấp oxy
qua mở khí quản
10lít đúng theo y
lệnh
- Thường xuyên
kiểm tra hệ thống
thở oxy, tránh ống
bị gập, hở
- Thường xuyên
kiểm tra mực
nước trong bình
17

- Tránh tình
trạng nhiễm
trùng đường hô
hấp do kỹ thuật
hút không vô
khuẩn

- Tránh suy hô

hấp trong q
trình hút

- Phát hiện sớm
tắc nghẽn
đường hơ hấp

- Giúp duy trì
hơ hấp hiệu quả
- Đảm bảo Bn
được cung cấp
oxy liên tục
- Tránh nước
lọt vào đường
thở
- Tránh tình
trạng thừa hoặc
thiếu oxy

SPO2 dao động
95- 99%.

- Bệnh nhân
khơng có dấu
hiệu nhiễm trùng
đường hô hấp,
cấy đàm (-)


- Bn không bị

viêm nhiễm
chân da dưới
canula do ẩm
ướt

làm ẩm, tránh
nước trong bình
làm ẩm q nhiều
- Theo dõi tình
trạng hơ hấp,
SPO2, khí máu
động mạch
- Cung cấp oxy
ẩm (lít) qua mở
khí quản
- Đảm bảo mực
nước trong bình
làm ẩm ở mức ½
bình
- Treo biển báo
cấm lửa, cấm hút
thuốc
- Nhận định tình
trạng vùng da
dưới canula trước
khi thay băng
- Thay băng mỗi 4
giờ hoặc khi thấm
ướt băng
đảm bảo kỹ thuật

vơ khuẩn, đúng
quy trình kỹ thuật
- Tránh ứ đọng
dung dịch rửa
trong quá trình
thay băng
- Thao tác nhẹ
nhàng, nhanh
chóng
- Thường xun
đánh giá băng che
chân mở khí quản
18

- Tránh biến
chứng khô, xẹp
phổi

- Tránh xảy ra
cháy, nổ
- Phát hiện
viêm nhiễm
chân da dưới
canula
- Tránh nhiễm
trùng đường hô
hấp, giữ vùng
da dưới canula
được ngun
vẹn


- Hạn chế tình
trạng kích thích
của người bệnh
giúp thực hiện
việc thay băng
dễ dàng

- Vùng da dưới
chân nơi mở khi
quản không
sưng, đỏ. Thân
nhiệt=370 C


- Theo dõi dấu
sinh hiệu nhất là
nhiệt độ.

2. BN rối loạn
tri giác, thỉnh
thoảng giật
nhẹ mặt, co
gồng co cứng
cơ toàn thân do
tổn thương não

- BN được an
tồn, hơ hấp
duy trì hiệu

quả trong cơn
co giật, co
gồng

- Cho Bn nằm
giường có song
chắn
- Cố định tay chân
- Hút đàm nhớt

- Duy trì đủ oxy
theo y lệnh

- Bn được
kiểm soát cơn
co giật, co
gồng cơ

3. Bệnh nhân
được nuôi ăn
qua sonde dạ
dày do sức
nhai giảm

Bệnh nhân
được duy trì
chế độ dinh
dưỡng hợp lý,
đủ năng
lượng, tình

trạng suy kiệt

- Theo dõi cơn co
giật, cơn gồng: số
lần trong ngày,
thời gian, tính
chất của cơn giật,
co gồng cơ
- Thực hiện thuốc
đúng y lệnh
- Theo dõi dấu
sinh hiệu đặc biệt
là hô hấp, SPO2
- Nhận định tình
trạng dinh dưỡng
- Cho bệnh nhân
ăn cháo chảy nhỏ
giọt qua sonde dạ
dày 400ml x 6lần/
ngày
19

- Phát hiện
băng thấm ướt > thay băng
ngay
- Phát hiện sớm
tình trạng viêm
nhiễm
- Tránh té ngã
- Bn khơng bị té

ngã

- Giúp đường
thở thơng
thống
- Tránh thiếu
oxy não, suy hơ
hấp trong lúc
co giật, co gồng
- Kiểm sốt cơn
co giật, co gồng
và có hướng xử
trí kịp thời
- Cắt cơn, dự
phịng cơn co
giật, co gồng.
- Phát hiện suy
hơ hấp

- Đường thở
thơng thống,
SPO2 trong cơn
co giật, co gồng
= 92- 95%

- Giảm số lần co
giật, co gồng cơ

- Cung cấp thức Bệnh nhân được
ăn phù hợp với cung cấp đầy đủ

tình trạng bệnh dinh dưỡng theo
nhu cầu, khơng
sụt cân, tình
trạng suy kiệt
không tiến triển