BỆNH ÁN GIAO
BAN


I. PHẦN HÀNH CHÍNH
1.
Họ và tên: NGUYỄN THỊ H
2.
Giới: Nữ
3.
Tuổi: 67
4.
Địa chỉ:
5.
Nghề nghiệp:Nông dân
6.
Ngày giờ vào viện: 23/02/2021
7.
Ngày giờ làm bệnh án: 24/02/2021


II. BỆNH SỬ
1.Lý do vào viện: Sưng đau hạn chế vận động khớp
gối 2 bên
2.Quá trình bệnh lý:
- Cách nhập viện 2 tháng, bệnh nhân sưng đau , đau
âm ỉ khớp gối 2 bên, đau tăng khi vận động giảm
khi nghỉ ngơi, có điều trị tây y (thuốc khơng rõ loại)
có đỡ ít nhưng khơng khỏi, hết thuốc đau lại nên
nhập Bệnh viện YHCT Đ ngày 23/02/2021

* Thăm khám lúc vào viện”
- Bệnh tỉnh táo tiếp xúc tốt
- Mạch: 78 l/p

Nhiệt độ: 37oC

Huyết áp: 160/80 mmHg Nhịp thở: 20 l/p
- Không phù không xuất huyết dưới da, khơng
tuần hồn bàng hệ
- Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi không
sờ thấy


- Khơng xồng đầu chống mặt, ngủ ít
- Đau nhức 2 khớp gối, kèm sưng, nóng, bập bềnh xươg
bánh chè T (+)
- Nhịp tim đều T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý
- Khơng ho, khơng khó thở, phổi chưa nghe âm bệnh lý
- Ăn kém, bụng mềm, gan lách không sờ thấy.
- Tiểu thường, hai thận không sờ thấy
- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường


* Chẩn đoán lúc vào viện:
- YHHĐ: Thoái hoá khớp gối
- YHCT: Tý chứng


I. TIỀN SỬ

1.Bản thân
- THA mới phát hiện
- Thoái hoá khớp gối 2 bên,
dùng thuốc khớp khơng rõ
loại…

2. Gia đình
- Chưa phát hiện bệnh lý
liên quan
3. Hoàn cảnh sinh hoạt:

- Vật chất: Khá, không phải
- Không phát hiện dị ứng thuốc lo lắng về tiền bạc
- PARA 6006 1 trai 5 gái, tiền - Tinh thần: bình ổn
sử kinh nguyệt 28 ngày, mãn
kinh năm 55 tuổi


IV. PHẦN TÂY Y
1.Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Tổng trạng trung bình BMI: 22,27
- Sắc mặt bình thường, kết mạc mắt hồng nhạt
- Khơng phù, xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
- Mạch: 88 l/p

Nhiệt độ: 37oC

Huyết áp: 160/80 mmHg


Nhịp thở: 20 l/p


2. Thăm khám các cơ quan
a)Cơ xương khớp
- Đau nhức 2 khớp gối, tại chỗ không lan, âm ỉ liên tục,
cảm giác nặng 2 khớp gối, đau tăng khi vận động, đau tăng
về đêm..., giảm khi nghỉ ngơi, xoa dầu nóng, đau làm bn
hạn chế vận động gấp duỗi
- Cứng khớp buổi sáng khoảng 3-5 phút
- Vùng da quanh khớp không đỏ, không vết mổ cũ không
trầy xước


- Khớp gối có sưng 2 bên T>P, khơng teo cơ phì đại cơ
quanh khớp gối, 2 bên khớp gối nóng
- Ấn quanh khớp gối 2 bên đau
- Vận động khớp gối: Gấp: 1350 Duỗi: 100
- Lạo xạo khớp gối 2 bên (+)
- Bập bềnh xương bánh chè T (+), dấu hiệu ngăn kéo trước
sau 2 bên (-), Lacman(-)
- Phản xạ gân xương bình thường
-Các khớp khác vận động trong giới hạn bình thường


b. Thần kinh:
- Bệnh tỉnh định hướng thời gian không gian tốt
- Mất ngủ, 3-4 tiếng/đêm
- Thỉnh thoảng đau đầu 2 bên thái dương, hoa mắt chóng mặt,

nhắm mắt lại thì đỡ
- Khám 12 đơi dây thần kinh sọ: khơng phát hiện bất thường
- Dấu Romberg (-)
- Khám dây thần kinh toạ: Lasegue (-)
Vallex 0/7


c. Tuần hồn
- Khơng hồi hộp, đánh trống ngực
- T1, T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý, nhịp tim trùng
mạch quay
- Mạch: 88 lần/ phút
d. Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Không ho, khơng khó thở, nhịp thở 20 l/p
- Phổi thơng khí rõ , khơng nghe rales


e. Tiêu hố
- Ăn ít, khơng ngon miệng
- Đại tiện 1 ngày/ 1 lần, phân vàng thành khuôn.
- Không đau bụng, không ợ hơi, ợ chua
- Bụng mềm, không chướng, không u cục
- Gan lách không sờ thấy
f. Thận- Tiết niệu
- Tiểu thường, không tiểu buốt, tiểu rát
- Đi tiểu nhiều lần trong ngày, tiểu đêm 4-5 lần/ đêm


- Nước tiểu vàng trong 1,5 l/ 24h

- Ấn các điểm đau niệu quản trên giữa không đau
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
g. Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường


V. Cận lâm sàng
1.Siêu âm Doppler mạch máu : 23/02/2021
- Hệ thống mạch máu chi dưới chưa bất thường
2. Siêu âm khớp gối: 23/02/2021
- Khớp gối T: mặt trên trong và ngồi xương bánh chè có
hình ảnh tràn dịch dày # 14.2 mm kèm dày không đều bao
hoạt dịch. - Kết luận: Viêm và tràn dịch quanh khớp gối Trái
3. X- quang thẳng nghiêng khớp gối:
- Hình ảnh thối hố khớp gối T, khe khớp hẹp vừa, nhiều gai
xương nhỏ


VI. TĨM TẮT – CHẨN ĐỐN – BIỆN LUẬN
1.Tóm tắt
- Bệnh nhân nữ 67 tuổi vào viện vì sưng đau khớp gối 2
bên, tiền sử THA, thoái hoá khớp gối 2 bên điều trị Tây y
nhiều lần không khỏi. Quan thăm khám lâm sàng và cận
lâm sàng, em rút ra 1 số hội chứng và dấu chứng có giá trị
sau:


* Hội chứng tổn thương khớp gối:
- Đau nhức 2 khớp gối, tại chỗ không lan, âm ỉ liên tục, cảm
giác nặng 2 khớp gối, đau tăng khi vận động, đau tăng về
đêm..., giảm khi nghỉ ngơi, xoa dầu nóng, đau làm bn hạn chế

vận động gấp duỗi
- Dấu hiệu “ Phá rỉ khớp”: Cứng khớp buổi sáng khoảng 3-5
phút, cứng khớp sau khi nghỉ ngơi, phải vận động một lúc
mới trở lại bình thường
- X- quang: hình ảnh thối hoá
khớp gối trái
- Lạo xạo khớp gối 2 bên (+)
- Bập bềnh xương bánh chè (+) - Siêu âm: Viêm và tràn dịch
quanh khớp gối T


* Dấu chứng Tăng Huyết Áp:
- HA vào viện 160/80mmHg, HA thăm khám 160/80mmHg
- Đau đầu chống mặt, mắt nhìn mờ

* Dấu chứng có giá trị khác:
- Phản xạ gân xương bình thường
- Dấu hiệu ngăn kéo trước, sau (-)
- Dấu Lacman(-)
- Khơng có tiền sử chấn thương vùng gối
- Khơng có tiền sử Gout, lupus ban đỏ, viêm khớp dạng thấp


* Chẩn đốn sơ bộ:
- Bệnh chính: Thối hố khớp gối 2 bên
- Bệnh kèm: THA
- Biến chứng: giảm cơ năng


2. Biện luận

a)Bệnh chính: Theo tiêu chuẩn chẩn đốn của Hội thấp khớp học
Mỹ- ACR (American College of Rheumatology), 1991.
+ 1. Có gai xương ở rìa khớp (trên Xquang).
+ 2. Dịch khớp là dịch thối hóa.
+ 3. Tuổi trên 38.
+ 4. Cứng khớp dưới 30 phút.
+ 5. Có dấu hiệu lục cục khi cử động khớp.
Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2,3,4 hoặc 1,2,5 hoặc
1,4,5.


- Trên bệnh nhân này có tiêu chuẩn 1, 3, 4, 5 đã đủ để chuẩn
đoán thoái hoá khớp gối. Đồng thời tính chất đau trên BN
cũng phù hợp vs thoái hoá khớp gối:
+ Đau nhức 2 khớp gối, kèm sưng, khơng nóng đỏ
+ Đau âm ĩ, liên tục, đau tăng khi vận động, đi lại, giảm khi
nghỉ ngơi
+ Hạn chế vận động 2 khớp gối


- Chẩn đoán phân biệt:
+ Viêm khớp dạng thấp: Trên bệnh
nhân này em khơng nghĩ đến viêm
khớp dạng thấp vì khơng đủ tiêu
chuẩn chẩn đốn viêm khớp dạng thấp
4/7 tiêu chuẩn theo hội thấp hoc Mỹ
1987, hơn nữa BN không có dấu hiệu
của viêm như nóng đỏ.. nên em loại
trừ.



+ Gout: Em cũng khơng nghĩ đến Gout vì bệnh Gout thường có
biểu hiện viêm khớp và nổi u cục quanh khớp, có ít nhất 1 đợt
viêm cấp quanh khớp hay bao hoạt dịch tiền sử có đau khớp bàn
ngón cái dữ dội. Ở bn này khơng có nên em khơng nghĩ đến Gout
ở BN này, để chắc chắn có thể cho tiến hành định lượng acid uric
máu, soi dịch khớp tìm tinh thể urat để chẩn đốn.

Tiêu chuẩn chẩn đoán
ACR/EULAR 2015


- Về nguyên nhân:
+ Trên nền bệnh nhân lớn tuổi 67t, khơng có tiền sử chấn
thương vùng gối, kết hợp với công việc trước kia làm nông
thương xuyên đứng nhiều, đi nhiều, quá trình lâu năm 2
khớp gối chịu áp lực quá tải kéo dài, ảnh hương tới sụn khớp
dẫn đến thoái hoá khớp nên chẩn đoán nguyên nhân tiên phát
trên bệnh nhân này.


- Phân độ: Theo phân độ của Kellgren và
Lawrence dựa trên X- quang:
Độ 1
Độ 2:
Độ 3
khe khớp gần
như bình
thường, có thể
có gai xương

nhỏ.

khe khớp
hẹp nhẹ, có
gai xương
nhỏ.

khe khớp hẹp rõ,
có nhiều gai
xương kích thước
vừa, vài chỗ đặc
xương dưới sụn,
có thể có biến
dạng đầu xương.

Độ 4
khe khớp hẹp
nhiều, gai
xương kích
thước lớn, đặc
xương dưới
sụn, biến dạng
rõ đầu xương.