BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH
I.

PHẦN HÀNH CHÍNH
1.

Họ và tên:

LÊ VĂN Q

2.

Giới:

Nam

3.

Tuổi:

16

4.

Địa chỉ:

5.

Nghề nghiệp:

Phục vụ

6.

Ngày giờ vào viện:

19/02/2021

7.

Ngày giờ làm bệnh án:

24/02/2021

II.

BỆNH SỬ
1.

Lý do vào viện: Miệng méo T + mắt P nhắm khơng kín

2.

Q trình bệnh lý:

- Cách nhập viện 1 tháng, BN bị chấn thương sọ não sau tai nạn
giao thông, được cấp cứu và điều trị tại BV Đa Khoa Đ 9 ngày ( từ
04/02-13/02) với chẩn đoán: Dập não rải rác ít/ Chấn thương sọ
não kín. Về nhà BN uống Vitamin B1-B6-B12 theo toa của bác sĩ.
Hiện tại BN mắt P nhắm khơng kín, miệng lệch sang T nên xin vào
viện Y Học Cổ Truyền điều trị ngày 19/02/2021

* Thăm khám lúc vào viện”
- Bệnh tỉnh táo tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình, da niêm
mạc hồng
- Mạch: 85 l/p

Nhiệt độ: 37oC

Huyết áp: 120/70 mmHg

Nhịp thở: 20 l/p

- Không phù không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy


- Thỉnh thoảng hồi hộp, đánh trống ngực
- Mắt P nhắm khơng kín, độ hở khe mi 3mm, Challer Bell P
(+), miệng lệch sang T, nếp nhăn trán, rãnh mũi má mờ bên P, nhân
trung lệch T, miệng thổi không trịn vành, ăn uống ứ đọng ở khóe
miệng P
- Khơng đau đầu, khơng chóng mặt
- Tai P ù, khơng đau, khơng chảy dịch, há hàm bình thường
- Nhịp tim đều T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý
- Lồng ngực cân đối, phổi thơng khí tốt, chưa nghe rales
- Bụng mềm, gan lách chưa sờ thấy
- Tiểu thường, không buốt rát, chạm thận (-), bập bềnh thận
(-)
- Lưỡi đỏ, rêu vàng, mạch hoạt
- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
* Chẩn đoán lúc vào viện:

- YHHĐ: Liệt dây TK số VII P ngoại biên/ Di chứng chấn
thương sọ não
- YHCT: Khẩu Nhãn Oa Tà thể Huyết ứ
III.
1.

TIỀN SỬ
Bản thân
- Chưa ghi tiền sử viêm tai, tiền sử thủy đậu.
- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng, tiền sử bệnh lý nội - ngoại
khoa
- Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý Tai- Mũi- Họng

2.

Gia đình


- Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
3.

Hoàn cảnh sinh hoạt:
- Vật chất: Khá, không phải lo lắng về tiền bạc
- Tinh thần: bình ổn

IV.

PHẦN TÂY Y
1.


Tồn thân
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Tổng trạng trung bình BMI:
- Da niêm mạc hồng hào.
- Không phù, xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
- Hệ thống lơng tóc móng chưa ghi nhận bất thường

2.

- Mạch: 85 l/p

Nhiệt độ: 37oC

Huyết áp: 120/80 mmHg

Nhịp thở: 20 l/p

Thăm khám các cơ quan

a) Thần kinh- Cơ xương khớp
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác,
Glasgow 15đ
- Khơng đau đầu, khơng chóng mặt
- Không thất ngôn, không thất điều , giữ thăng bằng tốt
- Nghiệm pháp ngón tay chỉ mũi (-)
- Khám liên động chi trên bình thường
- Khám 12 đơi dây thần kinh sọ:



+ Dây I: không mất mùi, không lẫn mùi, không ảo
khứu
+ Dây II: thị trường trong giới hạn bình thường, thị
lực khơng bất thường, khơng nhìn mờ, nhìn đơi
+ Dây III: Khơng sụp mi, khơng lác ngồi, đồng tử
khơng giãn
+ Dây IV: Nhãn cầu đưa xuống dưới ra ngồi bình
thường
+ Dây V: cảm giác da vùng mặt bình thường, cắn nhai,
vận động hàm bình thường
+ Dây VI: khơng lác trong
+ Dây VII:
. Nhân trung lệch lệch T, miệng lệch sang T
. Nếp nhăn trán, rãnh mũi má mờ bên P
. Mắt P nhắm khơng kín, độ hở khe mi 2mm
. Charles Bell (+)
. Không tăng tiết nước bọt
. Không dị cảm vùng 2/3 trước lưỡi
. Miệng thổi khơng trịn vành, lệch sang T, ăn uống
ứ đọng thức ăn ở bên P
. Cơ cắn chắc đều 2 bên
+ Dây VIII: không đau đầu chóng mặt, thính lực cịn
đều 2 bên
+ Dây IX, X:
. Không khàn tiếng


. Phản xạ ho nuốt, phản xạ màng hầu chưa có dấu hiệu
bất thường
. Màn hầu cân đối, lưỡi gà ở trung tâm, amydal cân

đối 2 bên
+ Dây XI: chưa phát hiện bất thường
+ Dây XII: lưỡi thẳng, không lệch
-

Dinh dưỡng cơ:
+ Màu sắc da bình thường, khơng lt ép.
+ Không teo cơ.
+ Không cứng khớp, không sưng nề khớp, không đau
khớp

-

Cơ lực

Tay P :5/5

Tay T: 5/5

Chân P: 5/5
Chân T: 5/5
Trương lực cơ: độ căng chắc, độ ve vẩy, độ gấp duỗi bình
thường cả 2 bên
-Vận động : trong giới hạn bình thường
- Cảm giác: Cảm giác nơng, cảm giác sâu bình thường
-Phản xạ:
+ PXAS(+), đồng tử 2 bên 2mm
+Phản xạ: các phản xạ gân cơ nhị đầu, gân cơ tam
đầu, mỏm trâm quay, xương bánh chè, gân gót bên
trái tăng lên, bên phải bình thường.

+ Babinski (-) cả 2 chân, Cứng cổ (-), Kernig (-)
b) Tai- Mũi- Họng:
Ù tai P
Thính lực đều 2 bên
Khơng có vết sây sát vùng chẩm- thái dương P, lỗ tai
ngoài


c)

Tai khô, không rỉ máu dịch
Không hắt hơi, không chảy mũi
Họng khơng rát, khơng sưng đau, khơng nuốt khó, amydal
khơng đỏ, đều 2 bên.

Tuần hồn
- Khơng hồi hộp, khơng đánh trống ngực
- T1, T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý, nhịp tim trùng
mạch quay
- Mạch: 88 lần/ phút

d)

Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Khơng ho, khơng khó thở, nhịp thở 20 l/p
- Phổi thơng khí rõ , khơng nghe rales

e)


Tiêu hố
- Ăn uống được
- Đại tiện 1 ngày/ 1 lần, phân vàng thành khuôn.
- Không đau bụng, không ợ hơi, ợ chua
- Bụng mềm, không chướng, không u cục
- Gan lách không sờ thấy

f) Thận- Tiết niệu
- Tiểu thường, không tiểu buốt, tiểu rắt
- Đi tiểu nhiều lần trong ngày, tiểu đêm 4-5 lần/ đêm
- Nước tiểu vàng trong 1000ml/ 24h
- Ấn các điểm đau niệu quản trên giữa không đau


- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
g)

Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

V.

Cận lâm sàng
1. Công thức máu:

04:22
7/1/2021

Tham chiếu

WBC


4.1

4,0 - 5,0 x 109/L

NEU %

48.6

50 – 75 %

NEU

2.0

1,7 – 7,5 x 109/L

LYM %

48.3

20 – 45 %

LYM

2.0

0,4 – 4,5 x 109/L

RBC


4.7

4,0 - 5,0 x 1012/L

HGB

145

120 – 160 g/L

HCT

42.0

35 – 55 %

MCV

89.4

85 – 95 Fl

PLT

164

150–450 109/L

2. CT scanner:

-

05/01: Hình ảnh xuất huyết hồi hải mã P. Tụ khí nội sọ rải
rác. Hệ thống não thất trong giới hạn bình thường. Cấu trúc
đường giữa cân đối. Không thấy bất thường các rãnh não.
Nứt xương đá P. Vỡ và tụ dịch xương hàm P.

-

12/01: Hình ảnh đụng dập xuất huyết thùy thái dương P.
Hệ thống não thất trong giới hạn bình thường. Cấu trúc
đường giữa cân đối, không thấy bất thường các rãnh não


VI.
1.

TĨM TẮT – CHẨN ĐỐN – BIỆN LUẬN
Tóm tắt

- BN nam 16 tuổi, vào viện vì miệng lệch sang T, mắt P nhắm
khơng kín sau tai nạn giao thơng #1 tháng trước, chưa ghi nhận tiền
sử. Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng ghi nhận:
+ Dấu chứng tổn thương dây VII ngoại biên bên P:
. Charles Bell (P) (+)
. Mắt P nhắm khơng kín, độ hở khe mi 3mm
. Nếp nhăn trán, rãnh mũi má mờ bên P
. Nhân trung lệch lệch T, miệng lệch sang T
. Miệng thổi khơng trịn vành, ăn uống ứ đọng thức ăn ở bên
P

. Không tăng tiết nước bọt
. Không dị cảm vùng 2/3 trước lưỡi
. Lưỡi thẳng, không lệch
. Không kèm liệt người đối bên
+ Dấu chứng có giá trị khác:
. Ù tai P
. Thính lực đều 2 bên
. CT scanner ghi nhận: Hình ảnh xuất huyết hồi hải mã
P. Nứt xương đá P.
* Chẩn đốn sơ bộ:
- Bệnh chính: Liệt VII ngoại biên P/ CTSN do TNGT


- Bệnh kèm: Khơng
- Biến chứng: Chưa
2.

Biện luận

a) Bệnh chính: Bệnh nhân nam 16 tuổi vào viện,có dấu chứng tổn thương
dây VII ngoại biên bên P, kết hợp với hình ảnh CT có nứt xương đá nên chẩn
đốn trên bệnh nhân là liệt dây thần kinh số VII P ngoại biên / CTSN
- Về nguyên nhân, bệnh nhân bị liệt mặt sau khi bị CTSN do tai nạn giao
thông
- Về giai đoạn,bệnh nhân khởi phát cách đây một tháng nên em xếp bệnh
nhân này vào giai đoạn hồi phục
- Về phân độ theo House - Brackman, xếp bệnh nhân vào mức độ IV
b) Về biến chứng, qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng các cơ quan bộ
phận,chưa ghi nhận được các bất thường khác: không viêm loét miệng,không
bất thường về hoạt động của cơ nhai, lưỡi...nên chưa có biến chứng trên bệnh

nhân này.
c) Bệnh kèm: BN ù tai P, nhưng tai P hiện khơng rỉ máu dịch, thính lực 2 tai
đều nhau, khám dây TK VIII chưa ghi nhận bất thường, cận lâm sàng CT
scanner có hình ảnh nứt xương đá nên nghĩ nhiều tới tổn thương xương đá vùng
ốc tai trong gây ù tai.
3.

Chẩn đoán cuối cùng:
- Bệnh chính: Liệt dây VII P ngoại biên/ CTSN do TNGT
- Bệnh kèm: Không
- Biến chứng: Chưa

4. Điều trị


- Vitamin nhóm B ( B1,B6,B12 ) cho dài ngày.
- Nhỏ mắt bằng Natriclorua.
- Thuốc tăng cường dẫn truyền thần kinh Nivalin 2,5mg x 2
ống/ngày tiêm bắp.

V.

PHẦN ĐÔNG Y

1.

Tứ chẩn
a.

Vọng chẩn

- Thần: tỉnh táo
- Sắc: hồng tươi nhuận
- Hình thái:
+ Thể trạng trung bình
+ Thái độ hịa nhã, khơng cáu gắt
+ Dáng người cân đối, không gù vẹo
- Các khiếu:
+ Mí mắt khơng sưng, củng mạc bình thường, khóe mắt
hồng, mắt khơng có quầng đen.
+ Mũi khơng đỏ, khơng chảy nước mũi, cánh mũi không
phập phồng
+ Miệng méo sang T, nhân trung lệch T, mắt P nhắm
khơng kín,nếp nhăn trán bên P mờ, rãnh mũi má P mờ
- Tứ chi - Chỉ văn - Da
+ Tứ chi không teo cơ, không lung lay, không co quắp,
vận động trong giới hạn bình thường
+ Móng tay, móng chân hồng nhuận
+ Răng khơng lung lay không dễ rụng (cần hay không)
+ Da tươi nhuận, không ban, không xuất huyết


- Lưỡi:
+ Hình dáng thon gọn, khơng to, khơng nhỏ
+ Vận động linh hoạt, không run, không lệch
+ Chất lưỡi: hồng nhạt
+ Rêu lưỡi: trắng mỏng
b. Văn chẩn:
- Tiếng nói rõ, nói khơng ngắt qng
- Khơng khó thở, hơi thở không hôi
- Không ho, không nấc

- Không buồn nôn, không nôn, không ợ hơi, không ợ chua
- Không nghe mùi cơ thể
c. Vấn chẩn:
- Không thiên hàn, không thiên nhiệt
- Không tự hãn, không đạo hãn
- Ăn uống được, không chán ăn, thức ăn tồn đọng lượng ít
bên P
- Đại tiểu tiện bình thường
- Khơng đau đầu, khơng chóng mặt, khơng đau ngực, bụng,
lưng
- mắt nhìn rõ, mũi khơng đau, không ngạt, không chảy nước
- cổ họng không đau, tai ù, không điếc
- tay chân vận động được, không đau
- ăn uống được, không chán ăn, thức ăn tồn đọng lượng ít
bên P


- đại tiện bình thường
- tiểu tiện bình thường
- ngủ được, đêm trung bình 6-8 tiếng
- cựu bệnh: khơng

d.

Thiết chẩn
- Mạch hịa hỗn, hữu lực
- Các chi ấm, khơng lạnh, cơ lực tứ chi:5/5
- Sờ da khơng có cảm giác nóng lạnh bất thường
- Cơ cắn chắc đều 2 bên
- Cơ nhục không nhão

- Bụng mềm, không u cục ấn khơng đau

2.

Biện chứng luận trị
a. Tóm tắt
- Bệnh nhân nam 16 tuổi vào viện vì miệng méo sang T, mắt
P nhắm khơng kín sau TNGT, qua vọng văn vấn thiết em rút ra các
chứng trạng và chứng hậu sau:

* Hội chứng Kinh lạc: 6 đường kinh ở mặt:
- Miệng méo sang T
- Mắt P nhắm khơng kín
- Ứ đọng thức ăn má P
- Nhân trung lệch T


- Rãnh mũi má mất
- Tiểu vàng trong

* Bát cương: Biểu Thực
- Biểu chứng: bệnh khởi phát ở kinh lạc, cơ xương khớp
cụ thể là 6 đường kinh dương ở mặt
- Thực chứng: BN trẻ tuổi, tiếng nói to rõ, chính khí
đang cịn, khơng có biểu hiện tổn thương tạng phủ,
mạch hữu lực.
* Nguyên nhân:
- Bất nội ngoại nhân: BN chấn thương sọ não sau tai
nạn giao thông dẫn đến ứ huyết ở các kinh lạc, sự lưu thơng
kinh khí mất bình thường, khí huyết khơng được điều hịa,

kinh cân thiếu dinh dưỡng, không co lại được mà gây nên
bệnh.
*Chẩn đoán:
- Bệnh danh: Khẩu nhãn oa tà (P)
- Kinh lạc: 6 đường kinh dương ở mặt
- Bát cương: Biểu thực
- Nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân( Sang chấn sau tai
nạn giao thông)
- Thể bệnh: Huyết ứ
b.

Biện chứng luận trị:
- Về chuẩn đoán bệnh danh: Em chẩn đoán bệnh này là
Khẩu nhãn oa tà vì bệnh nhân khởi bệnh sau tai nạn giao thông
gây huyết ứ dẫn tới lưu thông kinh khí mất bình thường, khí huyết
khơng được điều hịa, kinh cân thiếu dinh dưỡng, không co lại
được mà gây nên bệnh, với các triệu chứng miệng méo lệch sang


T, mắt P nhắm khơng kín, mờ nếp nhăn trán P, mờ rãnh mũi má P,
thức ăn tồn đọng ở má P, miệng thổi khơng trịn vành và lệch sang
T.
- Về chẩn đoán bát cương: bệnh biểu hiện ở các đường kinh
dương ở mặt, khơng có các biểu hiện thương tổn tạng phủ nên là
biểu chứng. Tiếng nói BN to rõ, bệnh nhân trẻ tuổi, chính khí chưa
suy hư, ăn uống được, thiết chẩn mạch hữu lực nên là thực chứng.
- Về chẩn đoán nguyên nhân: BN trẻ tuổi, sang chấn sau tai
nạn giao thông nên huyết ứ gây tắc trệ huyết khí, kinh cân thiếu
dinh dưỡng, khơng co lại được mà gây bệnh.
- Về thể bệnh : sau chấn thương va đập mạnh ở vùng đầu

mặt, dần méo miệng sang T, mắt P nhắm khơng kín, miệng thổi
khơng trịn vành, ăn uống thwusc ăn tồn đọng ở má P, nhân trung
lệch sang T, mờ nếp nhăn trán P, mờ rãnh mũi má P, tiểu tiện vàng
trong, mạch hoãn hữu lực nên em chẩn đoán đây là thể bệnh Huyết
ứ.
- Về điều trị: Trên bệnh nhân thuộc thể bệnh huyết ứ nên em
đề nghị điều trị hoạt huyết, hành khí, tiêu ứ. Bệnh trạng của BN là
tình trạng tắc trệ kinh lạc, huyết khí nên thực hiện phương pháp
Châm để hành khí, hoạt huyết, thêm vào đó bệnh trạng BN thể
hiện thực chứng nên thực hiện nghiệm pháp Tả.
3.

Chẩn đoán cuối cùng:
- Bệnh danh: Khẩu nhãn oa tà (P)
- Bát cương: Biểu thực
- Nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân ( sang chấn sau tai nạn giao
thông)
- Thể bệnh: Huyết ứ

4.

Điều trị:
- Pháp trị: Hoạt huyết hành khí tiêu ứ
- Phương dược: Tứ vật đào hồng


- Bài: Sinh địa, Xuyên Khung, Đào nhân, Đương quy, Xích thược,
Hồng Hoa, Đan Sâm, Hồng Kỳ, Ngưu Tất, Trần Bì,...
- Điện châm: Kim ngắn
+ Toản Trúc, Tình minh, Đồng tử liêu, Dương Bạch, Thừa

Khấp, Nghinh Hương, Địa Thương, Giáp Xa, Nhân Trung, Ế
Phong, Thường Tương, Ty trúc không ( bên liệt), Hợp Cốc (đối
diện). Có thể châm thêm Huyết hải, Túc tam lý,… Mỗi lần điện
châm, 15-30p, mỗi ngày châm 1 lần/ ngày, liệu trình 15-25
ngày, có thể điều trị nhiều liệu trình, mỗi liệu trình cách nhau 35 ngày.
- Thủy châm: vitamin nhóm B ngày 1 lần hoặc cách nhật, liệu trình
15-25 ngày
- Vật lý trị liệu: Xoa bóp
5.

Tiên lượng:
- Gần: Tốt, bệnh nhân tuân thủ điều trị, đáp ứng tốt với thuốc và
châm cứu
- Xa: Tốt, BN trẻ tuổi, các phân đoạn thần kinh bị tổn thương có
khả năng phục hồi cao

6.

Dự hậu:
- Tránh gió lạnh
- Xoa bóp bấm huyệt tạo cảm giác nhẹ nhàng, thư thái khi ngủ
- Ăn thức ăn mềm, đủ chất dinh dưỡng
- Đeo kính để tránh bụi vào mắt
- Sử dụng NaCl 0.9% để nhỏ mắt đề phịng khơ mắt