Điểm

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH
I.

PHẦN HÀNH CHÍNH
1.

Họ và tên:

Nguyễn Thị T

2.

Giới:

Nữ

3.

Tuổi:

50

4.

Địa chỉ:

5.

Nghề nghiệp:

Cơng nhân

6.

Ngày giờ vào viện:

17/03/2022

7.

Ngày giờ làm bệnh án:

22/03/2022

II.

•

BỆNH SỬ
1.

Lý do vào viện: Miệng méo P + mắt T nhắm khơng kín

2.

Q trình bệnh lý:

Cách thời điểm nhập viện 1 tuần, sáng ngủ dậy bệnh nhân súc miệng thì thấy
nước phun thành tia khơng kiểm sốt bên trái, mắt trái cố nhưng khơng

nhắm kín hồn tồn, soi gương thì thấy khóe miệng lệch phải. Sáng cùng
ngày bệnh nhân đến Bệnh viện Đa khoa Đ, bệnh nhân test nhanh covid (+)
nên được chuyển đến điều trị ở bệnh viện dã chiến, sau 1 tuần điều trị covid
tại đó thì do tình trạng méo miệng, mắt nhắm khơng kín tiếp tục tiếp diễn
nên bệnh nhân nhập viện Y học Cổ truyền Đ
III.
1.

•
•

TIỀN SỬ

Bản thân

Tiến sử phát hiện thối hóa cột sống thắt lưng cách đây 1 tháng tại Bệnh
viện H
Chưa ghi tiền sử viêm tai, tiền sử thủy đậu.


•
•

Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng
Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý Tai- Mũi- Họng
2.

•

Chưa phát hiện bệnh lý liên quan

3.

•
•

PHẦN TÂY Y
1.

•
•
•
•
•
•
•

Hồn cảnh sinh hoạt:

Vật chất: thoải mái, khơng phải lo lắng về tiền bạc
Tinh thần: bình ổn

IV.

•

Gia đình

Tồn thân

Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

Tổng trạng trung bình BMI: 24
Da niêm mạc hồng hào.
Khơng phù, xuất huyết dưới da
Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
Hệ thống lơng tóc móng chưa ghi nhận bất thường
Mạch: 75 l/p
Nhiệt độ: 37
Huyết áp: 120/80 mmHg
Nhịp thở: 20 l/p
o
C

2.

Thăm khám các cơ quan

a) Thần kinh - Cơ xương khớp
•
•
•
•
•
•

•

Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác, GCS 15đ
Khơng đau đầu, khơng chóng mặt
Khơng thất ngơn, khơng thất điều, giữ thăng bằng tốt
Nghiệm pháp ngón tay chỉ mũi (-)

Khám liên động chi trên bình thường
Khám cột sống:
• Đau thắt lưng đau tăng khi trời lạnh
• Vùng da thắt lưng khơng sưng nóng đỏ đau, cột sống thẳng khơng
lệch, khối cơ cạnh cột sống co cứng
• Ấn đau liên đốt L2-L5 và ấn đau cạnh sống, nghiệm pháp tay đất
10cm, nghiệm pháp Bonnet (-), nghiệm pháp neri (-), nghiệm pháp
lasègue 90o, nghiệm pháp valleix (-)
Khám 12 đơi dây thần kinh sọ:
• Dây I: khơng mất mùi, khơng lẫn mùi, khơng ảo khứu
• Dây II: thị trường trong giới hạn bình thường, thị lực khơng bất
thường, khơng nhìn mờ, nhìn đơi
• Dây III: Khơng sụp mí, khơng lác ngồi, đồng tử khơng giãn
• Dây IV: Nhãn cầu đưa xuống dưới ra ngồi bình thường


•
•
•

Dây V: cảm giác da vùng mặt bình thường, cắn nhai, vận động hàm
bình thường
Dây VI: khơng lác trong
Dây VII:
. Nhân trung lệch lệch P, miệng lệch sang P
. Nếp nhăn trán, rãnh mũi má mờ bên T
. Mắt t nhắm khơng kín, độ hở khe mi 5mm
. Charles Bell (+)

•

•

Dây VIII: khơng đau đầu chóng mặt, thính lực cịn 2 bên
Dây IX, X:
. Không khàn tiếng
. Phản xạ ho nuốt, phản xạ màng hầu chưa có dấu hiệu bất
thường
. Màn hầu cân đối, lưỡi gà ở trung tâm, amydal cân đối 2 bên

Dây XI: chưa phát hiện bất thường
• Dây XII: lưỡi thẳng, khơng lệch
Dinh dưỡng cơ:
• Màu sắc da bình thường, khơng lt ép.
• Khơng teo cơ.
Cơ lực
Tay P :5/5
Tay T: 5/5
•

•

•

•
•
•
•

•
•

•
•
•

Chân P: 5/5
Chân T: 5/5
Trương lực cơ: độ căng chắc, độ ve vẩy, độ gấp duỗi đều cả 2 bên
Vận động : trong giới hạn bình thường
Cảm giác: Cảm giác nơng, cảm giác sâu bình thường
Phản xạ:
+ PXAS (+), đồng tử 2 bên 5 mm
+ Phản xạ: các phản xạ gân cơ nhị đầu, gân cơ tam đầu, mỏm trâm quay,
xương bánh chè, gân gót bên trái đều 2 bên
+ Babinski (-) cả 2 chân, cứng cổ (-), Kernig (-)
b) Tai- Mũi- Họng:
Thính lực đều 2 bên
Khơng có vết sây sát vùng chẩm- thái dương P, lỗ tai ngồi
Tai khơ, khơng rỉ máu dịch
Khơng hắt hơi, khơng chảy mũi
Họng khơng rát, khơng sưng đau, khơng nuốt khó, amydal không đỏ, đều 2
bên.


c)
•
•
•

Tuần hồn
Khơng hồi hộp, khơng đánh trống ngực

T1, T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý, nhịp tim trùng mạch
quay
Mạch: 76 lần/ phút

d)

Hô hấp
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
Khơng ho, khơng khó thở, nhịp thở 20 l/p
Phổi thơng khí rõ, khơng nghe rales

•
•
•

e)
•
•
•
•
•

Tiêu hố
Ăn uống được
Đại tiện 1 ngày/ 1 lần, phân vàng thành khuôn.
Không đau bụng, không ợ hơi, ợ chua
Bụng mềm, không chướng, khơng u cục
Gan lách khơng sờ thấy

f) Thận- Tiết niệu

•
•
•
•

Tiểu thường, không tiểu buốt, tiểu rắt
Nước tiểu vàng trong 1000ml/ 24h
Ấn các điểm đau niệu quản trên giữa không đau
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

g)
V.

Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
CẬN LÂM SÀNG

1. Công thức máu:
Các thông số trong giới hạn bình thường
2. Sinh hóa máu

Tên thơng số

Giá trị

Khoảng so sánh

Triglyceride

2 mmol/l


0.46-1.88

Cholesterol toàn phần

6.4 mmol/l

3.5-5.2

3. Siêu âm bụng
Không thấy bất thường


4. Điện tâm đồ
Nhịp xoang
VI.

TĨM TẮT – CHẨN ĐỐN – BIỆN LUẬN
1.

Tóm tắt
Bệnh nhân nữ 50 tuổi, vào viện vì miệng lệch sang P, mắt T nhắm
khơng kín, chưa ghi nhận tiền sử liên quan. Qua thăm khám lâm sàng,
cận lâm sàng ghi nhận:
•

•

•

Dấu chứng tổn thương dây VII ngoại biên bên P:

• Charles Bell (T) (+)
• Mắt T nhắm khơng kín, độ hở khe mi 5 mm
• Nếp nhăn trán, rãnh mũi má mờ bên T
• Nhân trung lệch lệch p, miệng lệch sang P
• Miệng thổi khơng trịn vành, ăn uống ứ đọng thức ăn ở
bên T
Hội chứng cột sống thắt lưng:
• Đau cột sống thắt lưng L2-L5
• Ấn đau liên đốt cột sống thắt lưng L2-L5
• Giảm biên độ hoạt động cột sống thắt lưng: Nghiệm pháp
tay đất 10cm
Dấu chứng có giá trị khác:
• Ghi nhận tiền sử thối hóa cột sống thắt lưng
• Khám đơi dây thần kinh sọ bình bình thường trừ dây VII

* Chẩn đốn sơ bộ:
- Bệnh chính: Liệt VII ngoại biên T
- Bệnh kèm: Thối hóa cột sống thắt lưng
- Biến chứng: Chưa
2.

Biện luận

a) Bệnh chính: Bệnh nhân nữ 50 tuổi vào viện, có dấu chứng tổn thương dây
VII ngoại biên bên T, khám các cơ quan còn lại chưa thất bất thường nên em chẩn
đoán Liệt dây thần kinh VII ngoại biên T
•

Về ngun nhân thì hơn 80% ngun nhân liệt dây thần kinh VII ngoại biên
là do nhiễm lạnh hay xảy ra vào ban đêm, bệnh nhân chỉ có liệt mặt đơn

thuần, khơng có dấu hiệu thần kinh nào khác nên em nghĩ nhiều đến nguyên
nhân là nhiễm lạnh. Để chắc chắn hơn em đề nghị chụp MRI để đánh giá
tình trạng dây mặt và não


Về giai đoạn, vì bệnh khởi phát cách 10 ngày nên bệnh nhân đang ở giai
đoạn bán cấp.
Về phân độ theo House - Brackman, xếp bệnh nhân vào mức độ IV

•
•

b) Về biến chứng, qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng các cơ quan bộ phận,
chưa ghi nhận được các bất thường khác: không viêm loét miệng, không bất
thường về hoạt động của cơ nhai, lưỡi,.. nên chưa phát hiện biến chứng trên bệnh
nhân này.
c) Bệnh kèm: Về bệnh kèm bệnh nhân nữ 50 tuổi được chẩn đoán thoái hóa cột
sống thắt lưng cách đây 1 tháng, làm cơng nhân có hoạt động khuân vác hàng hóa,
khám có hội chứng thắt lưng, khơng có hội chứng rễ thần kinh, em đề nghị chụp x
quang để làm rõ chẩn đoán
3.

Chẩn đốn cuối cùng:
- Bệnh chính: Liệt dây VII P ngoại biên
- Bệnh kèm: Thối hóa cột sống thắt lưng
- Biến chứng: Chưa
4. Điều trị
4.1 Bệnh chính:

Vitamin nhóm B (B1,B6,B12) cho dài ngày.

Nhỏ mắt bằng Natriclorua.
Thuốc tăng cường dẫn truyền thần kinh Nivalin 2,5mg x 2 ống/ngày tiêm
bắp.
Nhiệt trị liệu: chiếu đèn hồng ngoại chườm nóng
Điện trị liệu: điện phân dẫn thuốc
Vận động trị liệu
Giữ ấm mặt, bảo vệ mắt, tránh cử động mạnh ở mắt
4.2 Bệnh kèm:
Nguyên tắc: Điều trị theo triệu chứng (thuốc chống viêm, giảm đau, giãn
cơ...) kết hợp với các thuốc chống thối hóa tác dụng chậm. Nên phối hợp
các biện pháp điều trị nội khoa, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng.
• Vật lý trị liệu: Bài tập thể dục, xoa bóp, kéo nắn, chiếu hồng ngoại,
chườm nóng, liệu pháp suối khống, bùn nóng, paraffin, tập cơ dựng
lưng....
• Nội khoa:
Kháng viêm khơng steroid: Meloxicam viên 7,5 mg: 2 viên/ngày sau khi

•
•
•
•
•
•
•
•

ăn no
Giãn cơ: Eperisone (viên 50mg): 3 viên/ngày, hoặc tolperisone (viên
50mg, 150mg): 2-6 viên/ngày.
V.


PHẦN ĐÔNG Y


1.

Tứ chẩn
a.

Vọng chẩn
- Thần: tỉnh táo
- Sắc: hồng tươi nhuận
- Hình thái:
•
•
•

Thể trạng trung bình
Thái độ hịa nhã, khơng cáu gắt
Dáng người cân đối, khơng gù vẹo

- Các khiếu:
•
•
•

Mí mắt khơng sưng, củng mạc bình thường, khóe mắt
hồng, mắt khơng có quầng đen.
Mũi khơng đỏ, khơng chảy nước mũi, cánh mũi không
phập phồng

Miệng méo sang P, nhân trung lệch P, mắt T nhắm khơng
kín, nếp nhăn trán bên T mờ, rãnh mũi má T mờ

- Tứ chi - Chỉ văn - Da
•
•
•
•

Tứ chi khơng teo cơ, khơng lung lay, khơng co quắp, vận
động trong giới hạn bình thường
Móng tay, móng chân hồng nhuận
Răng không lung lay không dễ rụng
Da tươi nhuận, khơng ban, khơng xuất huyết

- Lưỡi:
+ Hình dáng thon gọn, không to, không nhỏ
+ Vận động linh hoạt, không run, không lệch
+ Chất lưỡi: hồng nhạt
+ Rêu lưỡi: trắng mỏng
b. Văn chẩn:
- Tiếng nói rõ, nói khơng ngắt qng
- Khơng khó thở, hơi thở khơng hơi
- Khơng ho, khơng nấc


- Không buồn nôn, không nôn, không ợ hơi, không ợ chua
- Không ngửi mùi cơ thể
c. Vấn chẩn:
- Không thiên hàn, không thiên nhiệt

- Không tự hãn, không đạo hãn
- Ăn uống được, không chán ăn, thức ăn tồn đọng lượng ít bên
T
- Đại tiểu tiện bình thường
- Khơng đau đầu, khơng chóng mặt, khơng đau ngực, bụng,
lưng
- Mắt nhìn rõ, mũi khơng đau, khơng ngạt, khơng chảy nước
- Cổ họng không đau, tai ù, không điếc
- Tay chân vận động được, không đau
- Ăn uống được, không chán ăn, thức ăn tồn đọng bên T
- Đại tiện bình thường
- Tiểu tiện bình thường
- Khó vào giấc ngủ đêm trung bình khoảng 6-8 tiếng
- Cựu bệnh: khơng
d.

Thiết chẩn
- Mạch hịa hỗn, hữu lực
- Các chi ấm, khơng lạnh, cơ lực tứ chi: 5/5
- Sờ da khơng có cảm giác nóng lạnh bất thường
- Cơ cắn chắc đều 2 bên
- Cơ nhục không nhão
- Bụng mềm, không u cục ấn khơng đau

2.

Biện chứng luận trị
a. Tóm tắt:



- Bệnh nhân nữ 50 tuổi vào viện vì miệng méo sang P, mắt T
nhắm khơng kín, qua vọng văn vấn thiết em rút ra các chứng trạng và
chứng hậu sau:
* Hội chứng Kinh lạc: 6 đường kinh ở mặt:
- Miệng méo sang P
- Mắt T nhắm khơng kín
- Ứ đọng thức ăn má T
- Nhân trung lệch P
- Rãnh mũi má mất T
- Tiểu vàng trong
* Bát cương: Biểu Thực
•
•

Biểu chứng: bệnh khởi phát ở kinh lạc, cơ xương khớp cụ
thể là 6 đường kinh dương ở mặt
Thực chứng: Bệnh nhân 50 tuổi, tiếng nói to rõ, chính khí
đang cịn, khơng có biểu hiện tổn thương tạng phủ, mạch
hữu lực.

* Nguyên nhân:
- Ngoại nhân: Em nghĩ nhiều đến nguyên nhân ngoại
nhân do phong hàn vì khám lâm sàng khơng thấy dấu hiệu
nhiễm trùng, chưa ghi nhận tiền sử chấn thương hay sang
chấn.
*Chẩn đốn bệnh chính:
- Bệnh danh: Khẩu nhãn oa tà (T)
- Kinh lạc: 6 đường kinh ở mặt
- Bát cương: Biểu thực hàn
- Nguyên nhân: Ngoại nhân

- Thể bệnh: Phong hàn
b.

Biện chứng luận trị:
- Về chuẩn đoán bệnh danh: Em chẩn đoán bệnh này là Khẩu
nhãn oa tà vì bệnh nhân có các triệu chứng miệng méo lệch sang P,


mắt T nhắm khơng kín, mờ nếp nhăn trán T, mờ rãnh mũi má T, thức
ăn tồn đọng ở má T, miệng thổi khơng trịn vành và lệch sang P.
- Về chẩn đoán bát cương: bệnh biểu hiện ở các đường kinh
dương ở mặt, khơng có các biểu hiện thương tổn tạng phủ nên là biểu
chứng. Tiếng nói Bn to rõ, bệnh nhân trẻ tuổi, chính khí chưa suy hư,
ăn uống được, thiết chẩn mạch hữu lực nên là thực chứng.
- Về chẩn đoán nguyên nhân và thể bệnh: Em nghĩ nhiều đến
nguyên nhân là phong hàn vì khám lâm sàng bệnh nhân khơng có hội
chứng nhiễm trùng hay gặp ở thể phong nhiệt, không ghi nhận tiến sử
chấn thương hay phẫu thuật tai hay gặp ở thể huyết ứ
- Về điều trị: Bệnh nhân thuộc thể bệnh phong hàn nên em đề
nghị điều khu phong tán hàn, ôn kinh hoạt lạc. Bệnh trạng của bn
nghĩ nhiều đến là tình trạng thừa lúc chính khí hư tổn, vệ ngoại cố bất
xâm phạm vào kinh dương ở mặt dẫn đến sự lưu thơng kinh khí mất
bình thường, khí huyết khơng được điều hịa, kinh cân thiếu dinh
dưỡng, khơng co lại được mà gây nên bệnh.
- Về bệnh kèm:
•
•

•


•

3.

Về bệnh danh: em chẩn đốn bệnh là u thống do bệnh nhân
có tình trạng đau thắt lưng
Về chẩn đoán bát cương: bệnh biểu hiện ở tình trạng cơ dưới da
vùng thắt lưng co cứng, rêu lưỡi trắng mỏng nên là biểu chưng,
bệnh nhân khơng có mồ hơi nên là biểu thực
Về chẩn đốn nguyên nhân và thể bệnh: Bệnh nhân làm công
nhân ghi nhận có khuân vác hàng bằng vai kéo dài dẫn đến khí
huyết ứ trệ ảnh hưởng đến sự vận hành khí huyết nên nghĩ
nhiều đến nguyên nhân là bất nội ngoại nhân
Về điều trị: Bệnh nhân thuộc thể bất nội ngoại nhân nên em
điều trị hoạt huyết hóa ứ, thư cân hoạt lạc.

Chẩn đốn cuối cùng:

3.1 Bệnh chính:
- Bệnh danh: Khẩu nhãn oa tà (T)
- Bát cương: Biểu thực
- Nguyên nhân: Ngoại nhân
- Thể bệnh: Phong hàn
3.2 Bệnh kèm:


•
•
•
•


Bệnh danh: Yêu thống
Bát cương: Biểu thực
Nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân
Thể bệnh: Huyết ứ
4.

Điều trị:

4.1 Đối với bệnh chính:
- Pháp trị: Khu phong tán hàn, ôn kinh hoạt lạc
- Phương dược: Đại tần giao thang
- Bài: Khương đoạt, Độ hoạt, Tần giao, Bạch chỉ, Cam thảo, Bạch
truật, Đương quy, Bạch thược, Xuyên khung, Đảng sâm, Bạch linh, Ngưu
tất, Thục địa, Hồng cầm
- Châm cứu: châm tả, ơn châm hay cứu các huyệt: Toản trúc, Tình
minh, Đồng tử liêu, Dương bạch, Thừa khấp, Nghinh hương, Địa thương,
Giáp xa, Nhân trung, Ế phong, Thừa Tương, Ty trúc không bên liệt, Hợp
cốc đối diện,..
- Nhu châm: các huyệt như trên 7-14 ngày/lần, 3-5 lần/liệu trình
- Thủy châm: vitamin nhóm B ngày 1 lần hoặc cách nhật, liệu trình
15-25 ngày
- Vật lý trị liệu: Xoa bóp
4.2 Đối với bệnh kèm:
•

Thuốc uống trong:

•


Phương dược: Thân thống trục ứ thang:

•

Bài: Đương qui, Đào nhân, Một dược, Hương phụ, Tần giao, Ngưu
tất, Xuyên khung, Hồng hoa, Chích thảo, Khương hoạt, Đại long, Ngũ
linh chi
•

Nghiệm phương:
Bài: Ngải cứu, Tơ mộc, Nghệ vàng, Trần bì, Kinh giới, Uất kim

•
•

Thuốc dùng ngồi:


Ngải cứu tươi 100g sao nóng với muối ăn lượng vừa đủ chườm tại chỗ

•

đau.
•

Cồn xoa bóp xoa tại chỗ đau.

•

Hoặc các bài thuốc xơng, các bài thuốc dùng ngồi của các cơ sở

khám chữa bệnh đã được các cấp có thẩm quyền phê duyệt.
•

•

Điều trị khơng dùng thuốc
Châm: Châm tả các huyệt: A thị, Thượng liêu, Yêu dương quan, Thứ
liêu, Giáp tích vùng thắt lưng, Thận du, Đại trường du, u du, Hồn
Khiêu, Ủy trung, Dương lăng tuyền, Cơn lơn, thêm các huyệt Cách du
2 bên.

•

Điện nhĩ châm, điện mãng châm, cấy chỉ, thủy châm, xoa bóp bấm
huyệt

5.

Tiên lượng:

- Gần: Khá, bệnh nhân tuân thủ điều trị, đáp ứng tốt với thuốc và
châm cứu.

- Xa: dè dặt, hầu hết liệt mặt khơng hồn tồn tiên lượng tốt, đa phần
điều trị khỏi, khơng để lại di chứng. Về thối hóa đốt sống: tương lai có
thể tiến triển gây hội chứng rễ thần kinh, biến dạng cột sống gây mất
đường cong sinh lý, tổn thương đĩa đệm gây khó làm việc vận động
6.

Dự hậu:


- Tránh gió lạnh
- Xoa bóp bấm huyệt tạo cảm giác nhẹ nhàng, thư thái khi ngủ
- Ăn thức ăn mềm, đủ chất dinh dưỡng, bổ
- Đeo kính để tránh bụi vào mắt


- Sử dụng NaCl 0.9% để nhỏ mắt đề phòng khô mắt
- Tập thể dục thường xuyên.
- Đảm bảo chế độ ăn đủ calci và vitamin D.
- Tư thế đúng khi mang vật nặng