BỆNH ÁN
KHOA NỘI NHI
BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN

Xếp loại

Nhận xét của bác sĩ


I. Hành chính:
1 . Họ và tên: PHẠM THỊ B
2. Giới tính: Nữ
3. Năm sinh: 1953 (69 tuổi)
4. Nghề nghiệp: Nội trợ
5. Địa chỉ:
6. Ngày vào viện: 8h53 ngày 24/3/2022
7. Ngày làm bệnh án: 9h00 ngày 28/3/2022
II. Bệnh sử:
1. Lý do vào viện: yếu nửa người trái
2. Quá trình bệnh lý:
Cách nhập viện 5 tháng, bệnh nhân khi đang làm việc thì đột ngột thấy tê
yếu nửa người bên trái, khơng đi lại được kèm nói khó, đau đầu, mặt bị kéo
lệch về bên phải, không buồn nôn, không nôn, ngay sau đó được người nhà
đưa vào bệnh viện Đa khoa Đ. Tại đây bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ
não do xuất huyết não (P). Sau thời gian điều trị, bệnh tạm ổn, các triệu
chứng có cải thiện, khả năng nói hồi phục nên được cho xuất viện. Hiện tại
bệnh nhân vẫn cịn yếu nửa người bên trái khơng đi lại được nên xin nhập
bệnh viện Y học cổ truyền Đ để điều trị di chứng tai biến.
* Ghi nhận tại phòng khám:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Da, niêm mạc hồng.

- Sinh hiệu:
+ Mạch: 88 lần/phút
+ Huyết áp: 120/80mmHg
+ Nhiệt độ: 37C
+ Nhịp thở: 18 lần/phút
+ Chiều cao: 150cm
+ Cân nặng : 50kg
=> Thể trạng trung bình (BMI = 22,22)
- Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi khơng sờ thấy.
- Yếu ½ người (T), đi lại khó khăn.


- Tay T, chân T cơ lực bậc 4/5.
- Phản xạ gân xương bên trái (++), bên phải (+).
- Trương lực cơ bên trái tăng.
- Có dấu hiệu babinski bên trái.
- Liệt dây VII, XII trung ương.
- Rối loạn cảm giác nông bên trái.
- Đại tiểu tiện tự chủ, không loét vùng tỳ đè.
- T1, T2 đều rõ. Không âm thổi.
- Phổi thơng khí rõ, khơng nghe rales.
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.
* Chẩn đốn vào viện:
- Bệnh chính: Di chứng xuất huyết não (P)
- Bệnh kèm: Tăng huyết áp/Đái tháo đường
- Biến chứng: Liệt dây thần kinh VII, XII trung ương
* Diễn tiến bệnh lý từ ngày 24/3/2022 đến 27/3/2022
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Không phù, không xuất huyết dưới da.

- Hoa mắt, chóng mặt, khơng buồn nôn, không nôn.
- Đau cổ vai
- Định hướng được thời gian, khơng gian.
- Yếu ½ người trái, cơ lực tay trái 4/5, chân trái 4/5, cơ lực tay phải 5/5,
chân phải 5/5
III. TIỀN SỬ:
1. Bản thân:
- Tăng huyết áp 1 năm đang điều trị nội khoa không rõ loại, huyết áp lần
cao nhất 150/100 mmHg
- Đái tháo đường 1 năm đang điều trị metformin 500mg
- Không ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn
2. Gia đình
- Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
3. Hoàn cảnh sinh hoạt:


- Vật chất: Khá, không lo nghĩ nhiều về vật chất.
- Tinh thần: bình ổn.
- Ít hoạt động thể lực, béo bụng

A. VỀ PHẦN TÂY Y

I. Thăm khám hiện tại (28/3):
1. Tổng quát:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, GCS 15 điểm.
- Da, niêm mạc hồng.
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 88 lần/phút
+ Huyết áp: 120/80mmHg
+ Nhiệt độ: 37C

+ Nhịp thở: 20 lần/phút
- Tự đi lại được, hơi nghiêng phải .
- Khơng phù, khơng xuất huyết dưới da.
- Khơng tuần hồn bàng hệ .
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy.
2. Cơ quan:
a. Thần kinh - Cơ xương khớp:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Không đau đầu, khơng chóng mặt
- Khơng nơn, khơng buồn nơn
- Đau vùng khớp vai trái nhẹ khi vận động
* Thần kinh:
• Chức năng thần kinh cao cấp:
- Tri giác: Glasgow 15/15 điểm.
- Mức độ tập trung: tốt
- Nhận thức: trí nhớ tốt, chú ý tốt. Nhân thức được không gian, thời gian.
• Khám 12 dây thần kinh sọ não:


- Dây I, II: Chưa phát hiện bất thường
- Dây II,IV,VI:
+ Đồng từ 2 bên 2mm, PXAS (+)
+ Không sụp mi, khơng lồi mắt
+ Thị lực, thị trường: bình thường
+ Vận nhãn bình thường
+ Khơng rung giật nhãn cầu
- Dây V:
+ Cảm giác ở mặt bình thường
+ Vận động, cử động làm tốt
- Dây VII:

+ Miệng méo sang phải, nhân trung lệch phải
+ Nếp nhăn trán còn
+ Charles Bell (-)
- Dây VIII: khơng chóng mặt, ù tai
- Dây IX,X: Phản xạ nuốt còn
- Dây XII: Lưỡi cử động kém linh hoạt, lệch về bên trái, rêu trắng, chất
lưỡi hồng.
- Dấu màng não (-), Cổ mềm, Kernig (-).
* Khám vận động:
- Không teo cơ, không rung giật cơ, không vận động bất thường.
- Cơ lực: chi trên (P) 5/5
(T) 4/5
chi dưới (P) 5/5
(T) 4/5
- Trương lực cơ bên (T) tăng nhẹ (độ chắc tăng, độ co duỗi giảm, độ ve
vẩy giảm).
- Phản xạ gân cơ nhị đầu, gân gối (T) tăng nhẹ so với bên phải.
- Babinski (T) (+).
- Giảm cảm giác nơng ½ người trái, cảm giác sâu bình thường.
- Nghiệm pháp Barré chi trên: tay (T) rơi xuống trước, từ từ.
- Khơng rối loạn cơ trịn.
- Vai (T) khơng sưng, nóng, đỏ, vẫn cịn đau, giới hạn vận động gần như
bình thường.
b. Tuần hồn
- Khơng hồi hộp, khơng đau ngực
- Nhịp tim đều, T1,T2 nghe rõ.
- Mạch quay sờ thấy
- Chưa nghe tiếng tim bệnh lý
c. Hô hấp
- Không ho, khơng khó thở

- Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở


- Chưa nghe rale
d. Tiêu hóa
- Ăn uống tạm.
- Đi cầu tự chủ, phân vàng có khn ngày 1 lần.
- Bụng mềm không chướng, di động theo nhịp thở,không sẹo mổ cũ,
không thấy u cục
- Gan lách không sờ thấy
e. Thận – tiết niệu – sinh dục
- Tiểu tự chủ, nước tiểu vàng lượng trung bình
- Khơng tiểu buốt, tiểu dắt
- Chạm thận(-), bập bềnh thận (-)
- Khơng có cầu bàng quang
f. Các cơ quan khác
- Chưa phát hiện bệnh lý
II. CẬN LÂM SÀNG
1. Công thức máu: (26/3)
- WBC: 10,1 x10^9/l
- RBC: 4,5 x 10^12/l
- HGB: 122 g/l
- PLT: 285 x10^9/uL
2. Sinh hóa máu: (26/3)
- Glucose máu: 7,8 mmol/L (3.9-6.4 mmol/L)
- Cholesterol máu toàn phần: 5,5 mmol/L (3.9-5.2mmol/L)
- LDL – C máu: 3,6 mmol/L (<=3,4 mmol/L)
3. Chẩn đốn hình ảnh:
- Siêu âm bụng : chưa phát hiện bất thường
- Siêu âm khớp vai trái:

+ Viêm gân vơi hóa gân cơ trên gai, dưới gai khớp vai trái
+ Viêm đầu dài gân nhị đầu khớp vai trái
III. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN
1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nữ, 69 tuổi, vào viện vì lý do yếu nửa người trái. Qua hỏi
bệnh sử, thăm khám lâm sàng em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:
a. HC liệt cứng nửa người trái:
- Dáng đi hơi nghiêng phải
- Cơ lực: chi trên (P) 5/5 (T) 4/5
chi dưới (P) 5/5 (T) 4/5


- Cảm giác nơng ½ người bên trái giảm
- Trương lực cơ bên (T) tăng (độ chắc tăng, độ co duỗi giảm, độ ve vẩy
giảm)
- Phản xạ gân cơ nhị đầu, gân gối (T) tăng nhẹ so với bên phải
- Nghiệm pháp Barré chi trên: (+) tay (T) rơi xuống trước, từ từ
- Babinski (T) (+)
b. Hội chứng liệt mặt trung ương:
- Nếp nhăn trán cịn
- Hai mắt nhắm kín
- Miệng méo sang (P), nhân trung lệch (P)
c. Các dấu chứng có giá trị khác
- Tiền sử xuất huyết não cách đây 5 tháng
- Tiền sử tăng huyết áp cách đây 1 năm đang điều trị thuốc, huyết áp lần
cao nhất 150/100mmHg
- Tiền sử đái tháo đường cách đây 1 năm đang điều trị metformin
- Dấu chứng liệt dây XII trung ương: Lưỡi cử động kém linh hoạt, lệch
về bên trái, rêu trắng, chất lưỡi hồng
→Chẩn đốn sơ bộ:

Bệnh chính: Di chứng yếu nửa người (T) sau xuất huyết não
Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ Đái tháo đường.
Biến chứng: Liệt dây thần kinh VII, XII trung ương
2. Biện luận
• Bệnh chính:
• Bệnh nhân nữ 69 tuổi, nhập viện vì yếu nửa người (T), được chẩn
đoán và điều trị xuất huyết não cách đây 5 tháng. Qua hỏi bệnh và
thăm khám lâm sàng ghi nhận hội chứng liệt cứng nửa người T, hội
chứng liệt mặt trung ương cùng bên và dấu chứng liệt dây XII trung
ương, các triệu chứng này kéo dài từ tai biến mạch máu não 5 tháng
trước, ngoài ra bệnh nhân đã có thể nói chuyện bình thường, hiện các
triệu chứng khơng nặng lên đột ngột nên chẩn đốn di chứng do xuất
huyết não trên bệnh nhân.
• Về chẩn đốn giai đoạn: Thăm khám thấy bệnh nhân có tăng trương
lực cơ, tăng phản xạ gân xương nên chẩn đoán giai đoạn liệt cứng.
• Về phân độ liệt: Bệnh nhân giảm sức cơ nhưng vẫn còn vận động chủ
động được chân tay, bệnh nhân vẫn còn đi lại được. Ở bệnh nhân là
liệt độ 1 (liệt nhẹ)


•
•

•

•

Bệnh kèm:
Bệnh nhân phát hiện mắc tăng huyết áp cách đây 1 năm, đang điều trị
nội khoa không rõ thuốc, huyết áp lần cao nhất 150/100 mmHg, lúc

thăm khám 120/80 mmHg, vậy tăng huyết áp của bệnh nhân đang
được kiểm sốt tốt, đạt huyết áp mục tiêu.
Bệnh nhân có thể trạng trung bình, tuy nhiên chế độ ít hoạt động thể
lực, cận lâm sàng có glucose máu 7,8 mmol/L, bệnh nhân cũng đã và
đang điều trị metformin 1 năm vì vậy chẩn đoán đái tháo đường ở
bệnh nhân là hợp lí. Về phân loại, bệnh nhân lớn tuổi với biểu hiện
bệnh ít triệu chứng, khơng rầm rộ nên phân loại đái tháo đường type
II.
Bệnh nhân van đau khớp vai trái, đau tăng khi vận động, lâm sàng ghi
nhận vùng vai trái khơng có dấu hiệu sưng, nóng, đỏ, x-quang cho
thấy hình ảnh viêm gân vơi hóa gân cơ trên gai, dưới gai khớp vai trái,
viêm đầu dài gân nhị đầu khớp vai trái. Chưa ghi nhận hình ảnh tổn
thương khớp hay sụn khớp nên nghĩ nhiều đến tổn thương phần mềm
quanh khớp.

Biến chứng:
Bệnh nhân hiện có hội chứng liệt mặt trung ương với nếp nhăn trán cịn,
hai mắt nhắm kín, miệng méo sang (P), nhân trung lệch (P) nên nghĩ đến
liệt dây VII trung ương. Ngoài ra, lưỡi bệnh nhân cử động kém linh hoạt,
lệch về bên trái, rêu trắng, chất lưỡi hồng nên nghĩ đến liệt dây XII. Như
vậy, biến chứng liệt dây VII,XII trung ương do đột quỵ xuất huyết não
trên nền bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp và đái tháo đường đã rõ.

•

3. Chẩn đốn xác định
Bệnh chính: Di chứng liệt nửa người (T) sau xuất huyết não.
Bệnh kèm: Tăng huyết áp đang kiểm soát tốt/ Đái tháo đường type II
Biến chứng: Liệt dây VII, XII trung ương
IV. ĐIỀU TRỊ

1. Mục tiêu điều trị:
- Tăng cường sức mạnh cơ
- Giúp bệnh nhân khơng gặp khó khăn khi di chuyển
- Giúp bệnh nhân tự làm các công việc hàng ngày


- Giáo dục và hướng dẫn gia đình cùng tham gia phục hồi chức năng
2. Điều trị cụ thể:
a. Nội khoa:
- Ebitac 20,12,5 mg x 01 viên uống 8h
- Metformin 500mg x 02 viên
b. Phục hồi chức năng:
-Tập phục hồi chức năng chú trọng vận động chủ động, phục hồi bên
yếu, duy trì vận động bên lành.
- Tập vận động chủ động cho chi trên và chi dưới bên T
- Tập đi lên đi xuống cầu thang
- Tập có kháng trở
• Hạn chế các biến chứng sau liệt.
• Dinh dưỡng đầy đủ, hợp lý: ăn ít chất béo, duy trì cân nặng lý
tưởng, hạn chế muối. Không hút thuốc lá, hạn chế uống rượu
bia.
* Vật lí trị liệu: điều trị bằng siêu âm
* Hoạt động trị liệu:
- Tập thực hiện các hoạt động sinh hoạt: ăn uống,tắm rửa,mặc áo quần…
- Hoạt động tăng cường sự điều hợp, khéo léo của bàn tay
- Hoạt động hướng nghiệp, vui chơi
* Kết hợp với điều trị đông y: điện châm
VI. TIÊN LƯỢNG
a. Gần: Khá
Bệnh nhân sau tai biến mạch máu não tiền sử tăng huyết áp, tập phục hồi

chức năng sớm và thường xuyên, tuân thủ điều trị, hiện tại huyết áp ổn
định, tập vận động cải thiện.
b. Xa: Dè dặt
Bệnh nhân nữ lớn tuổi, có tăng huyết áp và đái tháo đường, nguy cơ có
thể xảy ra tai biến mạch máu não trong tương lai.

B. VỀ PHẦN ĐÔNG Y
I. TỨ CHẨN
1. Vọng chẩn
- Còn thần: Tỉnh táo


-

Thái độ hịa nhã, khơng cáu gắt
Sắc mặt bình thường
Hình thái cân đối
Dáng đi khó khăn, nghiêng phải
Tay chân khơng run, khơng co quắp
Cử động tay chân chậm chạp ít linh hoạt
Lơng tóc khơng khơ, khơng thưa
Lưỡi: + Hình thái: bình thường
+ Chất lưỡi: hồng
+ Rêu lưỡi: trắng
- Hai mắt nhắm kín, khơng sưng đỏ, khơng chảy nước mắt, niêm mạc
mắt hồng
- Mũi không đỏ, không chảy nước mũi, cánh mũi không phập phồng
- Môi hồng nhạt, không khô, không lở lt.
2. Văn chẩn
- Nói bình thường, trả lời chính xác

- Không ợ hơi, ợ chua, không nấc
- Không ho, khơng khó thở, hơi thở khơng có mùi
- Khơng có mùi cơ thể.
3. Vấn chẩn
- Hàn nhiệt bình thường.
- Hoa mắt, chóng mặt,khơng ù tai, khơng nghẹt mũi
- Đau cổ vai
- Ăn uống được
- Đại tiện phân vàng sệt, có khuôn 1 lần/ngày.
- Tiểu tiện thường, tự chủ, nước tiểu vàng trong, không tiểu đêm
- Ngủ được, ngày ngủ khoảng 6h, sâu giấc, dễ đi vào giấc ngủ, ngủ
không tỉnh giấc giữa đêm, khơng mơ ngủ.
- Khơng khát nước, thích uống ấm, tắm ấm, họng khơng khơ khát.
- Yếu ½ người T, tê, mỏi chân tay T. Tay chân P hoạt động bình thường
- Cựu bệnh: Huyễn vựng, đái tháo đường 1 năm nay. Đột ngột phát sinh
yếu nửa người T nên điều trị tại bệnh viện Đa Khoa, sau đó điều trị phục
hồi chức năng.
4. Thiết chẩn
- Phúc chẩn: Bụng mềm không chướng, không u cục
- Xúc chẩn: Da không khô, ấn không phù, cơ tay và chân T căng cứng
hơn bên P


- Mạch chẩn: Mạch trầm huyền.
II. TÓM TẮT TỨ CHẨN:
1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nữ 69 tuổi vào viện với lý do yếu liệt ½ người T. Qua thăm
khám tứ chẩn em rút ra các chứng hậu và chứng trạng sau:
• Hội chứng khí hư, huyết trệ, lạc mạch ứ trở:
• Hoa mắt, chóng mặt

• Đột nhiên phát sinh miệng méo xệch, nói khó, lưỡi kém di động
• Tê tay, chân trái, yếu nửa người trái. Chất lưỡi hồng, rêu trắng
• Bát cương:
- Biểu: Bệnh có tê yếu nửa người bên trái, cảm giác nơng giảm nên chẩn
đốn biểu chứng
- Lý: Bệnh ở bên trong, cựu bệnh đã lâu, ảnh hưởng tạng phủ
- Hư: Bệnh do chính khí suy nhược, bệnh đã kéo dài từ trước đây
* Chẩn đoán sơ bộ:
Bệnh danh: Bán thân bất toại/ Huyễn vựng
Bát cương: Biểu lý hư
Nguyên nhân: Nội phong
Thể bệnh: Khí hư huyết ứ
III. BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ:
a. Về chẩn đoán bệnh danh:
Bệnh nhân lớn tuổi cộng với bệnh lâu ngày làm chính khí của cơ thể bị
suy giảm, vận hành không thông sướng nên tay chân mềm yếu, kinh lạc
trở trệ, ứ huyết làm các bộ phận cơ, xương, khớp không được nuôi
dưỡng nên gây đau.
b. Về bát cương:
+ Về vị trí nơng sâu của bệnh:
- Biểu: Bệnh có tê yếu nửa người bên trái, cảm giác nông giảm nên em
nghĩ bệnh tại biểu
- Lý: Bệnh ở bên trong, cựu bệnh đã lâu, ảnh hưởng tạng phủ


+ Về trạng thái bệnh: bệnh nhân có cựu bệnh đã lâu khiến cho chính
khí suy yếu và sự phản ứng của cơ thể đối với tác nhân gây bệnh giảm sút
nên em nghĩ nhiều là hư.
c. Về thể bệnh: Bệnh có cựu bệnh huyễn vựng, đái tháo đường. Có nói khó,
yếu liệt nửa người trái, miệng méo lệch,lưỡi hồng,rêu trắng. Em nghĩ đến

khí hư huyết ứ.
d. Về nguyên nhân: Bệnh nhân lớn tuổi, thể trạng trung bình, ít vận động thể
lực, cơ thể suy yếu không chấn át được nội nhân. Cụ thể trên bệnh nhân là
nội phong nghịch loạn cơ thể, xảy ra đột ngột, di chuyển nhanh, vào kinh
mạch gây bế tắc, khí huyết khơng thơng mà gây tê yếu nửa người bên trái.
Chẩn đoán cuối cùng:
Bệnh danh: Bán thân bất toại
Bát cương: Biểu lý hư
Thể bệnh: Khí hư huyết ứ
Nguyên nhân: Nội phong
IV. ĐIỀU TRỊ
a. Pháp điều trị: Bổ khí, hoạt huyết, khử ứ, thơng kinh lạc.
b. Phương dược: “ Bổ dương hoàn ngũ thang” gia giảm.
- Thuốc: Đào nhân x 8g
Địa long x 10g
Đương quy ( Toàn quy ) x10g
Hoàng kỳ (Bạch kỳ) x40g
Hồng hoa x 5g
Xích thược x10g
Xuyên khung x10g
+ Sắc uống 01 thang/ngày, 10h – 15h.
+ Trên lâm sàng, theo biến chứng luận trị, sử dụng đối pháp lập phương,
gia giảm thích hợp.
- Khơng dùng thuốc:
+ Điện châm (kim ngắn):1 lần/ngày, châm bình bổ, bình tả 25 phút cơng
thức: phong trị, kiên tỉnh, kiên ngung, khúc trì, hợp cốc, túc tam lý giải khê
bên trái
+ Điều trị bằng siêu âm: vai (T) x7p
V. TIÊN LƯỢNG:
1. Gần: khá



Hiện tại bệnh nhân đang tập vận động, phục hồi chức năng,châm cứu hằng
ngày. Khả năng đáp ứng điều trị tốt, ăn uống tạm, ngủ được, cơ lực bên trái
có cải thiện nên tiên lượng gần tốt.
2. Xa: dè dặt
Bệnh nhân nữ, lớn tuổi, kèm huyễn vựng, đái tháo đường cần cải thiện sinh
hoạt dự phòng tai biến tái phát.
VI. DỰ PHỊNG:
- Tâm lý thoải mái khơng lo lắng suy nghĩ.
- Kiểm tra sức khỏe định kỳ 3-6 tháng/lần.
- Giữ ấm, tránh gió lạnh, hạn chế làm việc buổi tối, sáng sớm.
- Chế độ dinh dưỡng hợp lý, luyện tập thể dục các bài tập vừa sức.
- Kiên trì tập luyện các bài tập vận động để hạn chế thấp nhất các di chứng
của liệt nửa người.