BỆNH ÁN NỘI KHOA
KHOA: NỘI THẦN KINH


I.

HÀNH CHÍNH

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Họ và tên: Lê Thị T
Giới Tính: nữ
Tuổi: 60
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: tiểu thương hải sản
Địa chỉ:
Ngày Nhập Viện: 9h30 ngày 4/3/2022
Ngày Làm Bệnh Án: 14/3/2022


II. BỆNH SỬ:

1.
2.

Lý do vào viện: Mất ý thức sau té
Quá trình bệnh lý:
Bệnh nhân đang cách ly và điều trị covid tại bệnh viện ngày thứ 10. Sáng ngày 4/3/2022, bệnh nhân đi vệ sinh sau ngủ dậy đi được 3m thì
đột ngột yếu chân phải, sau đó té, tư thế lật sơ mi cổ chân P, ngoài ra không chấn thương đầu ngực. Trước té bệnh nhân không đau đầu khơng chóng
mặt, khơng nhìn mờ. Sau té bệnh nhân mất ý thức và được nhân viên y tế cho thở oxy, không rõ thời gian tỉnh. Sau tỉnh bệnh nhân nói khó, liệt ½
người P, nhân trung lệch T méo miệng lệch T, được đưa vào khoa cấp cứu bv lúc 9h30 cùng ngày.


Ghi nhận ở khoa cấp cứu: 9h30’ ngày 04/03/2022

●
●

Bệnh nhân khơng nói được nhưng thực hiện theo y lệnh,
Sinh hiệu Mạch 100 l/p

○
○
○
○
○
●
●
●
●

0
Nhiệt độ 36,5 C
HA: 130/90

Nhịp thở 20 l/p
Cân nặng 65 kg
Chiều cao 160 cm

Yếu nhẹ 2 chi dưới
Cứng khớp cổ tay P do di chứng
Nhịp tim đều rõ, phổi không nghe ran
Bụng mềm gan lách không lớn.


=> Chẩn đốn lúc vào viện: Đột quỵ, khơng xác định xuất huyết hay nhồi máu (Tai biến mạch máu não).
Xử trí: Bệnh nhân được chuyển đến khoa nội 1 để tiếp tục theo dõi và điều trị.


Ghi nhận tại khoa nội 1. (10h20’ ngày 04/03/2022)
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, nói khó
- Sinh hiệu:
Mạch 75 l/p
Nhiệt:
HA: 130/80
Nhịp thở;
- Da niêm mạc hồng
- Yếu liệt ½ người bên P, nhân trung lệch
- Trương lực cơ bên tay, chân bên P ⅘
- Dấu cứng cổ ( -)
- Nhịp tim đều rõ, phổi không nghe rale
- Bụng mềm gan lách không lớn.


Chẩn đốn tại khoa


-

Bệnh chính : Tai biến mạch máu não
Bệnh kèm: Thoái hoá khớp gối 2 bên/ gãy mắt cá trong và ngồi cổ chân P
Biến chứng: Liệt ½ người P

Bệnh nhân được chỉ định một số cận lâm sàng phục vụ chẩn đốn: cơng thức máu, sinh hóa máu, tổng phân tích nước tiểu, ECG tại
giường, CTscan, XQ xương cổ chân thẳng nghiêng hoặc chếch


Xử trí tại khoa:
Sodium cloride injection4.5g/ 500ml truyền tĩnh mạch XXX/p
Cerebrolysin 215,2mg/ml 5ml
Aspirin 81mg
Tormeg 20mg
Savi esomeprazole 40mg
Apratam 400mg
Neutrifore 250mg+ 250mg+1000mcg


III. TIỀN SỬ

1.
-.

Bản thân:
Nội khoa: - Viêm khớp dạng thấp: Cách đây 2 năm bệnh nhân bị viêm khớp đã được chẩn đoán và điều trị tại BV , bệnh nhân đang điều trị thuốc methotrexat,
meloxicam, vit b1, b12. Ngày 17/2/2022 đến ngày 25/2/2022, bệnh nhân điều trị tại khoa nội Cơ xương khớp bệnh viện .
Nhiễm covid đã điều trị khỏi. (25/2 đến 4/3/2022)

Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa khác.

-.
-.
-.
-.
1.

Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật trước đó, chưa ghi nhận tiền sử chấn thương vùng đầu trước đây.
Thói quen: chế độ ăn nhiều dầu mỡ, 8 tháng gần đây bệnh nhân ít vận động
Dị ứng: chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn
PARA: 3003
Gia đình: Chưa ghi nhận mắc các bệnh lý liên quan


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
1. Toàn Thân:

-

Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15 điểm. Tiếp xúc được, nói khó.
Da niêm mạc hồng.
Sinh hiệu:

+ Mạch 88 l/p
+ Nhiệt độ 37
+ Huyết áp: 130/80 mmHg
+ Nhịp thở 20 l/p

-


Thể trạng: Cân nặng: 60 kg, CC: 160 cm => BMI: 23,44 - thể trạng bình thường
Khơng phù, khơng tuần hồn bàng hệ.
Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi khơng sờ thấy.
Hệ thống lơng tóc móng bình thường.


2.

Cơ quan

a.
-.
-.

Thần kinh
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc khó, nói khó, Glasgow 14 E4V4M6 ( liệt ½ người P)
Khám 12 đơi dây thần kinh sọ:

+.
+.
+.
+.
+.

Dây I: Nhận biết được mùi, không phân biệt được mùi do nói khó.
Dây II: 2 mắt khơng nhìn mờ, khơng bán manh.
Dây III, IV, VI: Chưa thấy tổn thương.
Dây V: Có cảm giác da mặt 2 bên, trương lực cơ nhai bên phải nhão hơn bên trái.
Dây VII: Nhân trung miệng lệch trái, rãnh mũi má trái nhìn rõ, bên phải mờ, nếp nhăn da trán 2 bên đều, mắt 2 bên nhắm kín,

khơng chúm miệng thổi hơi được.

+.
+.
+.
+.

Dây VIII: Thính lực 2 bên bình thường, đều nhau.
Dây IX, X: BN ăn uống ko nghẹn, không sặc, khó nói
Dây XI: BN nâng được vai trái, khơng nâng được vai phải.
Dây XII: lưỡi lệch sang trái.


- Cảm giác nơng: Có Cảm giác sờ, đau, nóng lạnh tứ chi.
- Cảm giác sâu khơng khám được đó bệnh nhân nói khó.
- Vận động:
● Cơ lực:
+ Cơ lực tay (P), chân ở mức 0/5.
+ Cơ lực tay (T), chân ở mức 5/5
● Trương lực cơ
+ bên T : bình thường.
+ bên P: độ cứng chắc giảm, độ vẻ vẩy tăng, độ gấp duỗi cơ tăng—> trương lực cơ P giảm.


-

Phản xạ gân xương:

+
+

+
-

Phản xa gân xương chi trên: cơ nhị đầu, cơ tam đầu, trâm quay tay (T) bình thường.
Phản xa gân xương chi trên: cơ nhị đầu, cơ tam đầu, trâm quay tay (P) tăng.
Phản xạ gân xương chi dưới:

Phản xạ gân cơ tứ đầu, phản xạ gân gót T chi bình thường.
Chi P đang bất động bằng nẹp không khám được

+
+
+

Phản xạ babinski chân T: (-), chân P không khám được do nẹp cổ bàn chân.
Dấu cứng cổ (-)
Dấu Kernig (-)


b. Tim mạch:
Không hồi hộp đánh trống ngực, không đau ngực
Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ
Nhịp tim đều rõ, 88 l/p, trùng với mạch quay
Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 4-5 đường trung đòn trái
T1,T2 nghe đều, rõ
Không nghe tiếng thổi, không nghe tiếng tim bệnh lý
Mạch máu:

-


Chi ấm.
Mạch quay 2 tay bắt rõ, đều.
Mạch mu 2 chân bắt rõ, đều


c. Hơ hấp:

-

Khơng khó thở, khơng ho
Lồng ngực di động theo nhịp thở
Phổi thơng khí rõ, khơng nghe rale.

d. Tiêu hóa:

-

Ăn uống được
Khơng buồn nơn, khơng nơn
Bụng mềm, khơng chướng
Gan lách không sờ thấy, phản ứng thành bụng (-)


e. Thận - tiết niệu:

-

Tiểu tự chủ, khoảng 1l nước tiểu/ 24h
Không tiểu buốt tiểu rắt.
Cầu bàng quang (-)

Chạm thận (-)

f. Cơ xương khớp:

-

Đau vùng cổ chân phải, biến dạng khớp gối 2 bên
Vùng cổ bàn chân phải sưng nề, nóng, đỏ, có nẹp cẳng bàn chân phải.
Chu vi : (cách đầu trên xương bánh chè 10 cm).

+
-

vùng đùi: đùi phải 44cm

Hạn chế vận động gấp duỗi khớp cổ chân P

g. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường khác.

đùi trái: 43,5 cm


V. CẬN LÂM SÀNG:
1. Cơng thức máu

-

Định nhóm máu

WBC


11.

(4 - 10)

6
NEU%

L
(50 -

81.

3
10 /u

%

75)

1
LYM%

(20 –
7.2

RBC
4.9

%


45)
(4,0 –

6
10 /u

5,0)

L

(11 -

g/dL

1
HGB
13.

16)

6
HCT

43.

(35 -

5


55)

%


-

Sinh hóa máu

Glucose

7.4

(3.9-6.4)

mmol/L

Creatinin

66.7

(53-100)

umol/L

Cholesterol tồn phần

6

(3.9-5.2)


mmol/L

AST

38.2

<37

U/L

ALT

34.8

<40

U/L

135-145

mmol/L

Na+

135.1

K+

3.79


3.5-5.0

mmol/L

Cl-

106

96-110

mmol/L


3. Các thông số nước tiểu:
Các thông số nằm trong giới hạn bình thường

4. Điện tim cấp cứu tại giường:(5/3/2022)
Nhịp nhanh xoang, tần số 102l/p


5. Chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc cản quang
Mô tả:
Cửa sổ nhu mơ:

-

Có khối giảm đậm độ tương ứng vùng chẩm đỉnh trái
Khơng thấy khối chống chỗ nội sọ
Hình ảnh não thất tư và các bể não trong giới hạn bình thường

Cấu trúc đường giữa khơng di lệch
Hệ thống não thất khơng bị chèn ép.

Cửa sổ xương:

-

Khơng thấy hình ảnh bất thường về hộp sọ
Không thấy bất thường các xoang cạnh mũi
Hốc mũi ( vách ngăn mũi, các cuốn mũi) chưa phát hiện hình ảnh tổn thương

Kết luận: Đột quỵ gây nhũn não vùng chẩm đỉnh trái.



6. XQ cổ bàn chân P:
Mô tả:
Cổ chân Phải:

-

Cấu trúc xương đều, khơng thấy hình ảnh khuyết xương, đặc xương
Tình trạng của:
Đầu dưới xương cẳng chân: Gãy mắt cá ngoài; đường mất liên tục mắt cá trong
Các xương cổ chân: Bình thường
Các xương bàn chân: Chưa thấy bất thường các xương đốt bàn chân
Ghi nhận khác: Không

+
+

+

Kết luận: gãy mắt cá trong và ngoài của chân P


Gãy mắt cá trong chân P, đường gãy ngang,
không di lệch, khơng có mảnh rời. Gãy mắt cá
ngồi chân P trên dây chằng chày mác dưới
đường gãy chéo vát, không di lệch, khơng có
mảnh rời.


V. TĨM TẮT - BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN
1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nữ 60 tuổi, tiền sử viêm khớp dạng thấp và nhiễm covid, vào viện vì ngất. Qua thăm khám
lâm sàng, cận lâm sàng, hỏi tiền sử bệnh sử em rút ra một số dấu chứng sau:


Dấu chứng liệt ½ nữa người bên P:

+
+

Dây V: có Cảm giác da mặt 2 bên, trương lực cơ nhai bên phải nhão hơn bên trái.
Dây VII: Nhân trung miệng lệch trái, rãnh mũi má trái nhìn rõ, bên phải mờ, nếp nhăn da trán 2 bên đều, mắt 2 bên nhắm kín, khơng
chúm miệng thổi hơi được, phản xạ giác mạc mũi mi bình thường

+
+
+

+

Dây IX, X: BN ăn uống ko nghẹn, khơng sặc, khó nói
Dây XI: BN nâng được vai trái, không nâng được vai phải
Dây XII: lưỡi lệch sang trái.
Vận động:
Cơ lực: Cơ lực tay (P), chân ở mức 0/5.
Trương lực cơ: bên P: độ cứng chắc giảm, độ vẻ vẩy tăng, độ gấp duỗi cơ tăng.