PHIẾU QUẢN LÝ CƠ SỞ
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (128.89 KB, 7 trang )
DỊCH VỤ CẦM ĐỒ THANH THẢO
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
PHIẾU QUẢN LÝ CƠ SỞ VỀ PCCC
1. Loại cơ sở: ...............
2. Số phiếu: …………..
3. Tên cơ sở: Dịch vụ cầm đồ Thanh Thảo
4. Năm thành lập: 2017
Điện thoại: 02593511999
5. Địa chỉ: Số 188/5 đường Thống Nhất, khu phố 5, phường Phủ Hà, thành phố Phan Rang Tháp Chàm, tỉnh Ninh Thuận
6. Thuộc (khu, cụm công nghiệp…):
7. Họ tên người đứng đầu cơ sở: Lê Hoài Nam
8. Cơ quan quản lý trực tiếp (nếu có):
9. Cấp quản lý hành chính: - Cấp trung ương:
- Cấp tỉnh: - Cấp huyện:….. - Cấp xã: X.
10. Hình thức đầu tư: - Trong nước: X - Nước ngoài:…. - Liên doanh với nước ngoài:….
11. Thuộc thành phần kinh tế: tư nhân
Nước đầu tư: Việt Nam
12. Cơ sở thuộc hệ:
- Loại hình hoạt động: Kinh doanh dịch vụ.
- Thuộc ngành, lĩnh vực: Dịch vụ cầm đồ.
13. Việc thực hiện quy định về mua bảo hiểm cháy nổ bắt buột (BHCNBB):
- Cơ sở thuộc diện phải mua BHCNBB: ....................
+ Đã mua: ....................
+ Chưa mua: ....................
- Cơ sở không thuộc diện phải mua BHCNBB: X + Có mua BHCNBB:…………………………...
14. Việc thực hiện quy định về thẩm duyệt và cấp GCN đủ điều kiện về PCCC:
STT
1
Tên văn bản
Số văn bản
Ngày cấp
Cơ quan cấp
Ghi chú
15. Các thơng số về tính chất, đặc điểm có liên quan đến công tác PCCC của các hạng mục trong cơ sở:
Tên chất cháy chủ
Quy mơ
yếu
Tên cơng
Hạng
Diệ
ST
trình, nhà,
Bậc chịu
Số
sản
Ghi chú
n Khối
T
xưởng, kho
lửa
phịng,
Tên chất
Khối
xuất
tích tích
Số tầng
bãi
số chỗ
cháy
lượng
2
3
(m (m )
ngồi
)
01
Xe máy, vật
01 Kho chứa
III
20
80
01
dụng gia
đình
02
16. Lực lượng PCCC cơ sở:
Tổng số: 02 người
Số người được cấp giấy CNHLNVPCCC: 01 người
- Trong giờ làm việc: 01 người
- Ngoài giờ làm việc: 01 người
Họ tên Đội trưởng Đội PCCC cơ sở: Nguyễn Thị Thanh Thảo
- Bộ phận công tác: Quản lý
- Điện thoại cố định: ………………..
Điện thoại di động: 02593511999
17. Phương tiện phòng cháy chữa cháy:
Tình trạng hoạt động
Tên loại phương
Số
STT
Vị trí bố trí, lắp đặt
Trung
Hư
tiện PCCC
lượng Tốt
Kém
bình
hỏng
01 Bình chữa cháy
01
X
Khu vực kho chứa
MFZ4
02
03
18. Nguồn nước chữa cháy:
Khối tích
(m3). Trường
Ngồi cơ sở hợp lấy nước
(ghi khoảng từ đường ống
cách từ nguồn cấp nước đơ
nước đến cơ
thị thì ghi
sở là bao
đường kính
nhiên km)
ống (mm)
0,1 l/s
X (cách 200m)
14 l/s
Khả năng hút nước
STT
Vị trí
Tên nguồn nước
Trong
cơ sở
Nước sinh hoạt
Trụ nước chữa cháy
X
Xe chữa cháy
Máy bơm chữa
cháy
x
x
19. Công tác tuyên truyền, huấn luyện và bồi dưỡng nghiệp vụ về PCCC:
Số lượng đối tượng tham gia
STT
Ngày,
tháng,
năm
Nội dung tuyên
truyền, huấn
luyện và bồi
dưỡng nghiệp vụ
PCCC
Thời
lượng
(giờ)
Lực
Cán bộ
Số lượng Giấy
lượng
Người lao
quản lý,
Đối tượng khác CNHLVN PCCC được
PCCC
động
lãnh đạo
cấp
cơ sở
01
02
03
04
01
02
03
04
05
06
07
08
+ 1 lần/năm: X
Đột xuất
Ngày, tháng,
năm kiểm tra
Định kỳ
Chế độ kiểm tra
STT
Đột xuất
Định kỳ
STT
Đột xuất
Định kỳ
STT
20. Công tác kiểm tra về PCCC:
- Cơ sở thuộc diện kiểm tra:
+ lần/năm:….
+ 2 lần/năm:
Chế độ
Chế độ
kiểm
kiểm tra
Ngày,
Ngày,
tra
tháng,
tháng,
năm
năm kiểm
kiểm tra
tra
09
10
11
12
STT
21. Công tác xử lý vi phạm về PCCC:
Ngày,
Hành vi vi
Đối
tháng,
phạm quy
tượng vi Cản
năm định về PCCC
phạm h cáo
Phạt
tiền
(tr.
đồng)
01
02
03
04
22. Công tác xây dựng, thực tập phương án chữa cháy:
- Ngày, tháng, năm xây dựng phương án: 19/12/2021
- Cơ quan phê duyệt phương án: Chủ cơ sở
Biện pháp xử lý
Tạm định chỉ
Ngày
Đình
tạm Ngày phục
chỉ
đình
hồi
chỉ
Biện pháp xử lý khác
- Thực tập phương án:
STT
Ngày,
tháng,
năm thực
tập
phương
án
Tình
huống
thực tập
Lực lượng, số
lượng tham gia
Phương tiện
tham gia
Lực
lượng
Loại
Số
lượng
Số
lượng
Đánh giá kết quả
Tốt
Đạt yêu cầu
Không đạt yêu cầu
STT
23. Tình hình cháy, nổ:
Giờ,ngày,th
áng năm
xảy ra
cháy
Nơi xảy ra
cháy, nổ
Nguyê
n
nhân
cháy
nổ
Thiệt hại
Công tác xử lý sau vụ cháy
Về người
Chết
Bị
thương
Tài sản
(Tr.đ)
Xử lý hành
chính
Khởi tố vụ án
Ninh Thuận, ngày 19 tháng 12 năm 2021
Chủ cơ sở
Ninh Thuận, ngày 19 tháng 12 năm 2021
Người lập phiếu
Lê Hoài Nam
Nguyễn Thị Thanh Thảo
