Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022

TƯƠNG QUAN GIỮA LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC
CỦA 42 TRƯỜNG HỢP BỆNH VI MẠCH HUYẾT KHỐI
TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM THẬN LUPUS
Nguyễn Ngọc Lan Anh1, Trần Thị Bích Hương2

TĨM TẮT
Đặt vấn đề: Bệnh vi mạch huyết khối (thrombotic microangiopathy, TMA) được đặc trưng về lâm sàng là
thiếu máu tán huyết vi mạch, giảm tiểu cầu và tổn thương cơ quan. TMA có thể xảy ra ở trên bệnh nhân viêm
thận lupus.
Mục tiêu: (1) Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học của TMA chẩn đoán bằng lâm
sàng; (2) Tương quan giữa tổn thương mô bệnh học với lâm sàng, cận lâm sàng của TMA ở bệnh nhân viêm
thận lupus.
Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, mơ tả 42 trường hợp (TH) viêm thận lupus
chẩn đốn TMA trên lâm sàng.
Kết quả: Từ 03/2018 đến 11/2021, chúng tơi có 42 TH viêm thận lupus chẩn đốn TMA trên lâm sàng
(LS). Tuổi trung vị 28,5; nữ 83,3%. Ngoài tăng D-dimer và thiếu máu (42 TH), kiểu hình TMA trên LS nhiều
nhất là phối hợp thêm 1 xét nghiệm (XN) là giảm tiểu cầu 13 TH (30,9%); phối hợp thêm 3 XN là giảm tiểu cầu,
tăng LDH, mảnh vỡ hồng cầu 6 TH (14,3%); phối hợp thêm 2 XN là giảm tiểu cầu, tăng LDH 6 TH (14,3%). Có
23/42 TH (54,8%) có TMA trên mơ học (mạn 17 TH, cấp 3 TH, mạn hoạt động 3 TH). Hầu hết (40/42 TH,
95,2%) là viêm thận lupus class III, IV. Không có khác biệt xét nghiệm khảo sát về thận giữa 2 nhóm có và khơng
có TMA trên mơ học.
Kết luận: Tổn thương mô học của TMA thường gặp ở TH viêm thận lupus nặng có biến chứng suy thận.
Cần tầm sốt TMA trên LS ở những TH này để có hướng điều trị thích hợp.
Từ khóa: bệnh vi mạch huyết khối, thiếu máu tán huyết vi mạch, ban xuất huyết giảm tiểu cầu kết tụ huyết
khối, hội chứng tán huyết tăng uré huyết, viêm thận lupus

ABSTRACT

CORRELATION BETWEEN CLINICAL AND PATHOLOGICAL FEATURES
OF 42 CASES OF THROMBOTIC MICROANGIOPATHY IN LUPUS NEPHRITIS
Nguyen Ngoc Lan Anh, Tran Thi Bich Huong
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 26 - No 1 - 2022: 51-59
Background: Thrombotic microangiopathy (TMA) is clinically characterized by microangiopathic hemolytic
anemia, thrombocytopenia and ischemic organ injury. TMA could develop in patients with lupus nephritis.
Objective: (1) To describe clinical, laboratory and histological features of clinical TMA; (2) To compare
between histological features with clinical characteristics of clinical TMA in patients with lupus nephritis.
Methods: A cross-sectional, 42 cases of lupus nephritis suspected of clinical TMA report.
Results: From 3/2018 to 11/2021, there were 42 cases of lupus nephritis suspected of clinical TMA. Mean
age 28.5; female 83.3%. Apart from elevated Ddimer and anemia (42 cases), the most common phenotype of
clinical TMA was a combination of thrombocytopenia (13 cases, 30.9%); of thrombocytopenia, elevated LDH,
2Khoa Thận, Bệnh Viện Chợ Rẫy
Bộ môn Nội, Đại Học Y Dược, Tp Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Ngọc Lan Anh ĐT: 0915513178 Email:
1

Chuyên Đề Nội Khoa

51


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022

Nghiên cứu Y học

schistocytes (6 cases, 14.3%); of thrombocytopenia, elevated LDH (6 cases, 14.3%). Renal TMA was confirmed in
23/42 cases (54.8%). Of theses, chronic TMA 17 cases, acute TMA 3 cases and chronic active TMA 3 cases.
Majority (40/42 cases, 95.2%) were classified as class III, IV lupus nephritis. No significant difference in renal
investigations between patients with and without renal TMA.

Conclusions: Renal TMA was common in severe lupus nephritis associated with declined kidney function.
Screening of clinical TMA should be done in those patients for proper management.
Keywords: thrombotic microangiopathy, microangiopathic hemolytic anemia, thrombotic thrombocytopenic
purpura, hemolytic uremic syndrome, lupus nephritis

ĐẶT VẤN ĐỀ

ĐỐI TƢỢNG- PHƢƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU

Bệnh vi mạch huyết khối (thrombotic
microangiopathy, TMA) là một chẩn đốn mơ
bệnh học, có biểu hiện lâm sàng bằng giảm
tiểu cầu, thiếu máu tán huyết vi mạch
(microangiopathic hemolytic anemia, MAHA)
và tổn thương đa cơ quan do huyết khối. Thận
là 1 trong các cơ quan có thể bị tổn thương
trong TMA. Việc chẩn đoán sớm và khởi động
sớm điều trị nâng đỡ và đặc hiệu TMA giữ vai
trò quan trọng trong giảm tử vong và giảm tỷ
lệ bệnh thận diễn tiến đến suy thận mạn giai
đoạn cuối.

Đối tƣợng nghiên cứu

Theo y văn, TMA ở thận có thể xảy ra ở bệnh
nhân viêm thận lupus với tần suất 0,5-9%(1). Do
trùng lắp một số biểu hiện lâm sàng nên chẩn
đoán TMA ở bệnh nhân viêm thận lupus trở nên
khó khăn, đặc biệt khi vào đợt bùng phát của
lupus. Trần Thị Bích Hương, trong nghiên cứu

từ 2014 đến 2018, ghi nhận 26 trường hợp (TH)
chẩn đốn TMA trên mơ sinh thiết thận trên 111
TH viêm thận lupus có suy thận tiến triển nhanh
(rapid progressive renal failure, RPRF)(2).
Nguyễn Ngọc Lan Anh từ năm 2018-2019, ghi
nhận tổn thương TMA còn xảy ra ở những TH
viêm thận lupus với tổn thương thận cấp (acute
kidney injury, AKI)(3).
Mục tiêu
(1) Mô tả đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học
của 42 TH viêm thận lupus có chẩn đốn TMA
trên lâm sàng;
(2) Khảo sát tương quan giữa kết quả mô
bệnh học và lâm sàng của những TH này.

52

Bệnh nhân (BN) viêm thận lupus người
trưởng thành nhập khoa Nội Thận, bệnh viện
Chợ Rẫy từ 03/2018 đến 11/2021.

Tiêu chuẩn chọn
TMA được chẩn đốn trên lâm sàng (LS) khi
có ít nhất 2/3 biểu hiện: (1) Tăng D-dimer >600
ng/mL trong ít nhất 2/3 lần xét nghiệm và không
huyết khối trên siêu âm doppler tĩnh mạch ngoại
biên hoặc BN không được phẫu thuật, can thiệp
thủ thuật trên mạch máu trong 3 ngày trước đó,
loại trừ đơng máu nội mạch lan tỏa; (2) Thiếu
máu tán huyết vi mạch: thiếu máu (với Coombs

test trực tiếp âm tính), mảnh vỡ hồng cầu trên
phết máu ngoại biên >1%, tăng lactate
dehydrogenase (LDH) >600 UI/L, giảm
haptoglobin <40 mg/dL, (3) Giảm tiểu cầu <150
G/L trong ít nhất 2/3 lần xét nghiệm.
Tiêu chí loại trừ
Suy thận mạn giai đoạn cuối với kích thước 2
thận nhỏ trên siêu âm, thai kỳ, hồ sơ không đủ
số liệu, số cầu thận trên mô sinh thiết <7 cầu
thận.
Phƣơng pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang, mơ tả hàng loạt ca.
Quy trình nghiên cứu và thu thập số liệu
Tất cả BN đều được thu thập số liệu thống
nhất theo bệnh án mẫu. Các xét nghiệm (XN) cơ
bản như BUN, Creatinine huyết thanh (CreHT),
tổng phân tích nước tiểu, protein niệu 24h, cặn
Addis, kháng thể kháng nhân, antidsDNA,
screening test, bổ thể C3, C4 được thực hiện tại

Chuyên Đề Nội Khoa


Nghiên cứu Y học
khoa Sinh hóa và khoa Huyết học, bệnh viện
Chợ Rẫy. BN được siêu âm Doppler mạch máu 2
chân để loại trừ huyết khối. Mọi thuốc kháng
đông, chống kết tập tiểu cầu đều được ngưng 7

ngày trước sinh thiết thận (STT). Mẫu thận được
xử lý và nhuộm Hematoxyline Eosin, Periodic
Acid Schiff, Trichrome, Bạc để khảo sát kính
hiển vi quang học, và nhuộm miễn dịch huỳnh
quang với kháng thể kháng IgG, IgA, IgM, C3,
C1q, Fibrinogen, Kappa, Lambda, và albumine
làm chứng nền, khảo sát dưới kính hiển vi
huỳnh quang. Kết quả STT do BS Trần Hiệp Đức
Thắng, Khoa Giải phẫu Bệnh, Bệnh viện Nhân
Dân Gia Định đọc.

Các định nghĩa dùng trong nghiên cứu
Lupus đỏ hệ thống: thỏa 4/11 tiêu chuẩn của
Hội Thấp Học Hoa Kỳ (cập nhật năm 1997).
Viêm thận lupus: chẩn đoán lupus kèm
protein niệu 24h >0,5g, hoặc tỷ lệ
protein/creatinine >0,5 và/hoặc trụ niệu bất thường.
Phân loại viêm thận lupus dựa vào phân loại
của Hội Thận Học Giải Phẫu Bệnh Quốc Tế
(ISN/RPS cập nhật 2018)(4).
Tổn thương thận cấp (Acute kidney injury,
AKI): CreHT tăng >50% trong <7 ngày hoặc tăng
CreHT >0,3 mg/dL trong vòng 2 ngày.
Suy thận tiến triển nhanh (Rapid progressive
renal failure, RPRF): CreHT tăng >50% hoặc độ
lọc cầu thận giảm ≥35% so với cơ bản trong <3
tháng trước nhập viện.
Hội chứng thận hư: protein niệu 24 h >3 g,
kèm hoặc không kèm albumine máu <3 g/dL,
protid máu <6 g/dL, tăng lipid máu.

Tiểu máu: Hồng cầu >2000/phút (cặn Addis)
và/hoặc hồng cầu >25/uL (giấy nhúng)(5).
Tăng huyết áp: Huyết áp tâm thu ≥140
mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg
hoặc huyết áp <140/90 mmHg nhưng có dùng
thuốc hạ huyết áp.
Thiếu máu: theo WHO, Hgb ≤12 g/dL (nữ)
hoặc Hgb ≤13 g/dL (nam).
Giảm tiểu cầu: tiểu cầu <150 G/L(6).
Chẩn đốn TMA trên mơ học(7,8): Có huyết

Chun Đề Nội Khoa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022
khối và bít tắc lịng mạch tại động mạch, tiểu
động mạch và mao mạch cầu thận. Tổn
thương đi kèm gồm thiếu máu ở các quai mao
mạch cầu thận, ly giải các khoảng gian mạch,
phù nề và thối hóa dạng nhầy lớp áo trong
tiểu động mạch và động mạch, có thể kèm
thấm nhập bọt bào.
Phân loại mơ học TMA:
(1) TMA cấp: ít nhất 1 động mạch hoặc tiểu
động mạch hoặc mao mạch cầu thận bị thuyên
tắc do huyết khối, thường kèm theo tăng sinh và
biến đổi dạng nhầy lớp áo trong của tiểu động
mạch hoặc động mạch,
(2) TMA mạn: Dày và xơ hóa lớp áo trong, có
hình ảnh dạng vỏ hành của các tiểu động mạch
hoặc động mạch,

(3) TMA mạn hoạt động: tổn thương hỗn
hợp TMA cấp và mạn tính khi bệnh tái diễn

Xử lý số liệu
Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS
24.0. Phép kiểm Mann Whitney U test dùng so
sánh biến liên tục không phân phối chuẩn, và
phép kiểm χ2 dùng so sánh biến phân tầng. p <
0,05 là có ý nghĩa thống kê.
Y đức
Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng
Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Đại học Y
Dược TP Hồ Chí Minh, số 564/HĐĐĐ-ĐHYD,
ngày 28/10/2019.

KẾT QUẢ
Trong thời gian 4 năm (2018-2021), trên tổng
số 71 TH viêm thận lupus có biến chứng RPRF
hoặc AKI, trong đó 42 TH được chẩn đoán TMA
trên lâm sàng (LS) (33 TH RPRF và 9 TH AKI).
Qua kiểm định Kolmogorov-Smirnow, các biến
số liên tục đều khơng có phân phối chuẩn, nên
được trình bày ở dạng trung vị và tứ phân vị.
Đặc điểm chung của 42 TH TMA chẩn đốn
bằng lâm sàng
Khơng phải mọi TH đều đầy đủ các tiêu
chuẩn chẩn đoán của TMA. Chúng tơi có bảng 2
về tần suất kiểu hình phối hợp các xét nghiệm

53



Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022

Nghiên cứu Y học

trong chẩn đoán TMA trên LS. Các TH TMA
2 với 6 TH (14,3%) là D5.3 với 5 XN bất thường, 6
chẩn đoán bằng LS có ít nhất 3 tiêu chuẩn. Kiểu
TH (14,3%) D4.4 với 4 XN bất thường (Bảng 1, 2).
hình nhiều nhất 13 TH (30,9%) là D3.3; nhiều thứ
Bảng 1. Đặc điểm lúc nhập viện của 42 TH TMA chẩn đoán bằng lâm sàng
Đặc điểm

Chung (N= 42)

RPRF (N= 33)

AKI (N=9)

p

Tuổi (năm)

28,5 (22,8; 32,8)

28 (21,5; 31,5)

29 (25,5; 38,5)


0,744

Giới nữ (n,%)

35 (83,3)

28 (84,8)

7 (77,8)

0,587

CreHT (mg/dL) lúc chẩn đoán hoặc nhập viện

2,18 (1,58; 3,16)

2,52 (1,77; 4,01)

1,86 (1,09; 2,21)

0,011

CreHT (mg/dL) lúc STT

1,78 (1,35; 3,18)

2,11 (1,54; 3,47)

1,16 (0,88; 1,28)


<0,0001

Số TH chạy thận nhân tạo (chạy TNT) (n,%)

28 (66,7)

27 (81,8)

1 (11,1)

<0,0001

D-dimer (ng/mL)

4368 (2061; 7759)

4352 (2149; 7140)

4385 (1612; 10000)

0,983

Hgb (g/dL)

7,4 (6,5; 8,5)

7,4 (6,5; 8,5)

7,7 (7,1; 9,9)


0,064

Số lượng tiểu cầu (G/L)

112,5 (84; 162,8)

106 (86,5; 165,5)

119 (80; 157,5)

0,955

Mảnh vỡ hồng cầu (%)

1 (1; 1,5)

1 (1; 1,5)

1 (1; 1,25)

0,349

LDH (UI/L)

418 (275; 731)

421 (275; 715)

401 (283; 912)


0,512

33 (100)

9 (100)

-

Số TH (n,%)
D-dimer > 600 ng/mL

42 (100)

Hgb <12 g/dL

42 (100)

33 (100)

9 (100)

-

LDH > 600 UI/L

18 (42,9)

14 (41,2)

4 (44,4)


0,860

Tiểu cầu < 150G/L

32 (76,2)

25 (75,8)

7 (77,8)

0,934

Mảnh vỡ hồng cầu >1% (n,%)

14 (33,3)

12 (36,4)

2 (22,2)

0,370

Haptoglobin < 40 mg/dL

9/17

7/9

2/8


0,713

Bảng 2. Tần suất các kiểu hình phối hợp các xét nghiệm chẩn đốn TMA trên lâm sàng
Số XN bất thường, ngồi Ddimer và thiếu máu

LDH tăng
>600 UI/L

Giảm
haptoglobine

Mảnh vỡ hồng
cầu >1%

Tiểu cầu
<150 G/L

Số TH

Kiểu hình
LS

+4 XN

Có

Có

Có


Có

1

D6

Khơng

Có

Có

Có

1

D5.1

Có

Có

Có

Khơng

0

D5.2


Có

Khơng

Có

Có

6

D5.3

Có

Có

Khơng

Có

1

D5.4

Khơng

Có

Khơng


Có

3

D4.1

Khơng

Khơng

Có

Có

2

D4.2

Có

Khơng

Có

Khơng

2

D4.3


Có

Khơng

Khơng

Có

6

D4.4

Khơng

Khơng

Có

Khơng

3

D3.1

+3 XN

+2 XN

+1 XN


Có

Khơng

Khơng

Khơng

2

D3.2

Khơng

Khơng

Khơng

Có

13

D3.3

Khơng

Có

Khơng


Khơng

3

D3.4

Tổn thƣơng mơ bệnh học của nhóm nghiên
cứu
Chúng tơi có 33 TH (79%) được ngưng
kháng đơng trước STT. XN đơng máu bình
thường với PT 12,3 (10,8; 13,8) giây và APTT 29,2
(27,5; 34,6) giây. Số pass trung vị là 2. Biến chứng

54

sau STT gặp ở 7 TH (6 hematome, 1 tiểu máu đại
thể), trong đó có 2 TH cần truyền máu. Khơng
TH nào cần can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật
cầm máu. Về chẩn đoán TMA trên mơ bệnh học,
23/42 TH (54,8%) có TMA và 19 TH khơng có
TMA (Non-TMA) (Hình 1, Bảng 3).

Chun Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022

Nghiên cứu Y học


A

B

Hình 1. Bệnh vi mạch huyết khối trên mô học (A) Huyết khối fibrin kèm mảnh vỡ hồng cầu trong lòng tiểu động
mạch (BN P.T.N.T, mã GPB S341-19), (B) Động mạch có hình ảnh dày đồng tâm lớp áo trong (hình ảnh vỏ
hành) (BN B.TS.T, mã GPB M21-43)
Bảng 3. So sánh kết quả mô bệnh học của 2 nhóm TMA và Non-TMA trên mơ học
Đặc điểm
Số cầu thận quan sát
% cầu thận còn sống
% cầu thận xơ hóa tồn bộ
Số TH cầu thận hoại tử
Số TH cầu thận tăng sinh gian mạch
Số TH có cầu thận liềm
Số TH ≥ 50% liềm
Số TH hoại tử ống thận cấp
Số TH viêm mô kẽ 25-60%
II
III
IV
IV+V
Chỉ số hoạt động (AI, activity Index)
Chỉ số mạn tính (CI, Chronicity Index)
IgA (+)
IgG (+)
IgM (+)
C3 (+)
C1q (+)
Fibrinogen (+)

Fullhouse

Chung (N=42)
TMA (N=23)
20 (15,5; 25,5)
21 (14; 25)
92,5 (79,8; 100)
82 (73; 95)
7,5 (0; 20,3)
18 (5; 27)
9 (21,4)
2 (8,6)
42 (100)
23 (100)
25 (59,5)
13 (56,5)
3 (7,1)
2 (8,7)
22 (55)
11 (47,8)
22 (55)
13 (56,5)
Phân loại class theo ISN/RPS 2018
1 (2,4)
0 (0)
3 (7,1)
2 (8,6)
37 (88)
20 (86,7)
1 (2,4)

1 (4,3)
10 (8; 13)
9,5 (8,25; 13)
3 (1; 6)
3 (2; 6,8)
Miễn dịch huỳnh quang
19 (45,2)
11 (47,8)
42 (100)
23 (100)
36 (85,7)
21 (91,3)
28 (66,7)
16 (69,6)
42 (100)
23 (100)
36 (85,7)
20 (87)
18 (42,9)
10 (43,5)

Tƣơng quan giữa tổn thƣơng mô bệnh học với
lâm sàng và cận lâm sàng của TMA
Tuy cả 2 nhóm có biểu hiện suy thận, nhưng
ưu thế ở nhóm TMA là RPRF và ở nhóm NonTMA là AKI. Các XN chẩn đốn TMA trên LS
đều tương đồng ở cả 2 nhóm mơ bệnh học. Thời
điểm STT ở nhóm TMA khá trễ, khoảng 2 tháng

Chuyên Đề Nội Khoa


Non-TMA (N=19)
19 (16; 29)
100 (82; 100)
0 (0; 18)
6 (31,6)
18 (94,7)
12 (63,2)
1 (5,3)
12 (63,2)
9 (47,3)
1 (5,3)
1 (5,3)
17 (89,5)
0 (0)
10 (8; 13)
2,5 (1; 4,25)
8 (42,1)
19 (100)
15 (78,9)
12 (63,2)
19 (100)
16 (84,2)
8 (42,1)

p
0,912
0,213
0,213
0,178
0,265

0,663
0,667
0,588
0,494

0,455
0,990
0,990
0,757
0,265
0,442
0,598
0,265
0,465
0,929

và Non-TMA 1,5 tháng (Bảng 4).
Dựa vào Bảng 5, chúng tơi nhận thấy: (1)
1TH LS có đầy đủ 6 XN bất thường nhưng mô
học chỉ ghi nhận TMA mạn, thời điểm STT 13
ngày sau chẩn đoán; (2) 8 TH LS có 5 XN bất
thường trong đó có tăng LDH và giảm tiểu cầu:
mô học là 2 TMA cấp, 3 TMA mạn, (3) 12 TH LS

55


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022

Nghiên cứu Y học


có 4 XN bất thường, chỉ gặp ở TMA mạn; (4) 8
khơng khác nhóm TMA. Theo kinh điển, chẩn
TH LS có 3 XN bất thường, nhưng phân bố cả
đoán TMA chủ yếu bằng LS nên chúng tôi chưa
TMA cấp, TMA mạn hoạt động và TMA mạn.
loại trừ khả năng việc khơng tìm thấy tổn
Thời điểm STT trung vị của TMA cấp 24 ngày,
thương TMA trên mẫu STT của những TH này
TMA mạn hoạt động 81 ngày và TMA mạn 66
do mô thận không đủ cho chẩn đốn.
ngày; (5) nhóm Non-TMA có phân bố kiểu hình
Bảng 4. So sánh lâm sàng giữa nhóm TMA và Non-TMA trên mô học
Đặc điểm
Điểm SLEIDAI-2K 30 ngày
Số TH tăng huyết áp (n,%)
Số TH hội chứng thận hư (n,%)
Số TH tiểu máu (n,%)
CreHT lúc nhập viện (mg/dL)
Số TH AKI (n,%)
Số TH RPRF (n,%)
CreHT lúc chạy thận nhân tạo (chạy TNT) (mg/dL)
Số TH cần chạy TNT (n,%)
Số TH nhiễm trùng cấp (n,%)
Thời gian nằm viện (ngày)
Thời điểm STT sau chẩn đoán (ngày)
Số tiêu chuẩn TMA trên LS
Số TH D-dimer >600 (n,%)
Số TH thiếu máu (n,%)
Số TH tiểu cầu < 150 G/L (n,%)

Số TH LDH > 600 UI/L (n,%)
Số TH mảnh vỡ hồng cầu >1% (n,%)

Chung (N=42)
18,5 (14; 24,3)
27 (64,3)
41 (97,6)
37 (88,1)
2,18 (1,58; 3,16)
9 (21,4)
33 (78,6)
3,27
(1,92; 4,76)
28 (66,7)
38 (90,5)
24 (15; 37)
63,5 (13,8; 85)
3,5 (3; 4)
42 (100)
42 (100)
32 (76,2)
18 (42,9)
14 (33,3)

TMA (N=23)
20 (17; 26)
17 (73,9)
22 (95,7)
21 (91,3)
2,55 (1,78; 24,14)

2 (8,7)
21 (91,3)
3,1
(1,82; 4,91)
18 (78,2)
22 (95,7)
25 (15; 39)
67 (13; 99,3)
4 (3; 5)
23 (100)
23 (100)
18 (78,3)
12 (52,2)
9 (39,1)

Non-TMA (N=19)
14 (12; 22)
10 (52,6)
19 (100)
16 (84,2)
1,91 (1,47; 2,58)
7 (36,8)
12 (63,2)
3,3
(2,13; 4,75)
10 (52,6)
16 (84,2)
21 (15; 37)
46 (14; 72,5)
3 (3; 4)

19 (100)
19 (100)
14 (73,7)
6 (31,6)
5 (26,3)

p
0,023
0,152
0,358
0,480
0,331
0,027
0,027
0,786
0,079
0,209
0,283
0,153
0,332
0,729
0,179
0,381

Bảng 5. Tương quan giữa kiểu hình TMA trên lâm sàng và trên mơ học
Kiểu hình TMA trên
LS

Chung
(N=42)


D6
D5.1
D5.2
D5.3
D5.4
D4.1
D4.2
D4.3
D4.4
D3.1
D3.2
D3.3
D3.4
Tổng

1
1
0
6
1
3
1
2
6
3
2
13
3
42


TMA trên mơ học
TMA cấp (N=3) TMA mạn hoạt động (N=3)
0
0
0
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
2
0
0
3

3

BÀNLUẬN
Bàn về chẩn đoán bệnh vi mạch huyết khối
trên lâm sàng
Bệnh vi mạch huyết khối (thrombotic

56

TMA mạn (N=17)
1
1
0
3
0
2
0
1
4
1
1
2
1
17

Non-TMA trên mơ học
(N=19)
0
0
0

2
0
1
1
1
2
1
1
8
2
19

microangiopathy, TMA), theo kinh điển, được
chẩn đốn trên lâm sàng với nhiều mức độ thay
đổi của (1) thiếu máu tán huyết vi mạch
(microangiopathic hemolytic anemia, MAHA),
(2) giảm tiểu cầu và (3) tổn thương do thiếu máu

Chuyên Đề Nội Khoa


Nghiên cứu Y học
cục bộ đến cơ quan đích (não, thận, tim, phổi và
hệ tiêu hóa)(6). Dựa vào cơ chế bệnh sinh, hình
thái lâm sàng, TMA được phân thành 4 nhóm
chính: (1) Ban xuất huyết giảm tiểu cầu kết tụ
huyết khối (thrombotic thrombocytopenic
purpura, TTP), (2) Hội chứng tán huyết uré
huyết (hemolytic uremic syndrome, HUS) là
dạng TMA liên quan đến độc tố Shiga của

Escherichia coli, còn được gọi là STEC HUS, (3)
TMA liên quan đến các bệnh lý khác còn được
gọi là HUS khơng điển hình (atypical HUS) và
(4) TMA thứ phát sau bệnh hệ thống, thuốc, tiền
sản giật. Thực tế, chỉ 5% các TH TMA có đầy đủ
các triệu chứng lâm sàng và bệnh thường chỉ
điển hình một khi đã tiến triển đến giai đoạn trễ.
Do vậy, trên thực hành lâm sàng, theo các
chuyên gia huyết học, có thể nghĩ đến TMA khi
chỉ có giảm tiểu cầu và MAHA(6).
Miller DP dựa vào hệ thống số liệu của Mỹ,
Anh và Canada, ghi nhận suất mới mắc của TTP
của Mỹ năm 1975-2000 là 3,8/1 triệu dân-năm,
của Anh 0,1/1 triệu dân-năm và của Canada
1,2/triệu dân-năm, thường gặp ở người trưởng
thành. Suất mới mắc của HUS là 2,7/ 1 triệu dânnăm ở Mỹ, 2,1/1 triệu dân-năm ở Anh và
Canada, thường gặp ở người trẻ hơn 20 tuổi. Với
TTP, tử vong nếu không điều trị là 100% và với
tích cực thay huyết tương là 20%. Tuy nhiên, do
khơng phải TH TMA nào cũng chẩn đốn xác
định bằng mô bệnh học, nên nếu dựa vào giấy
chứng tử, bất kỳ TH nào nghi ngờ chẩn đoán
TMA đều có tử vong 70%(9).
Alshaaili K nghiên cứu hồi cứu 36 TH HUS,
tuổi trung bình 10,68 (14,07) tuổi, trẻ nhất là 18
tháng tuổi và lớn nhất 42 tuổi, tại 1 bệnh viện
của Oman trong 9 năm (2006-2015). Tác giả nhận
thấy triệu chứng thường gặp 94,3% thiếu máu,
83,33% giảm tiểu cầu, 64,7% mảnh vỡ hồng cầu.
Dựa vào XN Shiga toxin producing Escherichia

coli (STEC), tác giả chẩn đoán được 21 TH
(58,3%) HUS điển hình(10).
Từ Bảng 2, chúng tơi ghi nhận tất cả 42 TH
đều có thiếu máu, tăng D-dimer và suy thận.
Ngồi ra, 76,2% giảm tiểu cầu, 42,9% tăng LDH,

Chuyên Đề Nội Khoa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022
33,3% mảnh vỡ hồng cầu >1%. Haptoglobin
giảm trong 9/17 TH (chỉ tiến hành ở 17 TH do
vào thời gian thiếu thuốc thử). Trong nhóm có
kết quả mơ học TMA, có 1/23 TH (4,3%) chẩn
đốn TMA trên LS với đầy đủ 6 XN, và 6/23 TH
(26%) có 3 biểu hiện là mảnh vỡ hồng cầu, tăng
LDH và giảm tiểu cầu.
Bàn về bệnh vi mạch huyết khối ở bệnh nhân
viêm thận lupus
Bệnh vi mạch huyết khối có thể xảy ra kết
hợp với các bệnh tự miễn như lupus đỏ hệ
thống, xơ cứng bì có biến chứng thận, hội chứng
kháng phospholipid. Chẩn đoán TMA ở bệnh
nhân (BN) viêm thận lupus gặp nhiều khó khăn,
do bác sĩ lâm sàng ít nhạy trong tầm soát TMA,
các triệu chứng trùng lắp như thiếu máu tán
huyết, giảm tiểu cầu, bệnh thần kinh và suy thận
đều có ở 2 nhóm bệnh. Khó khăn khác là việc trì
hỗn điều trị có thể dẫn đến tử vong cho BN. Y
văn ghi nhận có hơn 100 báo cáo ca lẻ tẻ về kết
hợp 2 bệnh lý này với tần suất dao động từ 0,53%(11).

Hoạt tính của lupus đỏ đánh giá bằng
điểm SLEIDAI là một yếu tố quan trọng của
TMA. Yang F, ghi nhận có 90,28% TMA trên
mơ học có điểm SLEIDAI >10 (hoạt tính trung
bình-cao)(12). Li C hồi cứu từ 677 TH viêm thận
lupus, có 24 TH viêm thận lupus có TMA mơ
thận (3,5%). Các BN TMA này có LS nặng hơn
nhóm chứng (Anti-Ro cao hơn, điểm SLEDAI2K cao 21,4 ± 8,5, eGFR giảm 16,8 ± 11,7 ml/ph,
37,5% TH cần chạy TNT). So sánh với Li C,
chúng tơi có tần suất TMA trên mô STT cao
hơn (23/71 TH, 32,4%), do chúng tơi nghiên
cứu BN viêm thận lupus nặng có kèm RPRF và
AKI. Chúng tơi có 23 TH TMA trên mơ STT, có
điểm SLEDAI-2K tương đồng (20 so với 21,4),
CreHT thấp hơn (2,55 so với 3,1mg/dL) nhưng
số TH cần chạy TNT cao hơn (78,2% so với
37,5%) so với Li C(1). Về mô học của viêm thận
lupus, Li C ghi nhận các TH có TMA mơ thận
khơng khác với nhóm khơng TMA về phân
loại viêm thận lupus, với >80% class III, IV, AI
11 (2–19) và CI là 3 (1–8)(1). Kết quả của chúng

57


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022
tôi cũng tương đồng với 95,2% class III, VI, AI
9,5 (8,25; 13) và CI là 3 (2; 6,8).
Bàn về kết quả mô bệnh học và tƣơng quan với
lâm sàng của bệnh vi mạch huyết khối

Tổn thương mô học của TMA trên thận (còn
gọi là TMA thận (renal TMA)) đặc trưng bởi phù
nề, phá hủy tế bào nội mơ, hẹp lịng mạch và vi
huyết khối ở các mạch máu gian tiểu thùy, tiểu
động mạch và mao mạch cầu thận(1). Đây được
xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán TMA
thận ở BN viêm thận lupus(7). Chúng tôi nhận
thấy không có sự tương quan giữa mơ học và
lâm sàng của các kiểu hình lâm sàng của TMA.
Chỉ 23/42 TH (54,8%) TMA chẩn đốn lâm sàng,
có TMA trên mơ thận. Trần Hiệp Đức Thắng ghi
nhận từ 133 mẫu STT của BN RPRF, có 38 TH
TMA thận, 31/38 TH (81,57%) này là viêm thận
lupus, chủ yếu là TMA cấp (45%)(13). Đây là thời
gian (2014-2018) chúng tôi STT vào thời điểm 13
(7;20) ngày sau chẩn đốn(2). Với nghiên cứu này,
chúng tơi có phân loại TMA mô học chủ yếu là
TMA mạn (17 TH, 73,9%) với thời gian STT 67
(13; 99,3) ngày sau chẩn đốn. Việc trì hỗn STT
làm tỷ lệ biến chứng của STT của chúng tôi giảm
đáng kể (7/71, 9,8%). Tổng kết kết quả STT ở 119
TH RPRF từ 2014-2018 của chúng tôi, tỷ lệ biến
chứng của STT tăng gấp 5 lần so với nhóm
khơng suy thận (16,1% so với 2,7%, p <0,0001),
chủ yếu là các biến chứng nặng cần can thiệp, 2
BN tử vong(14). Trong nghiên cứu này, chúng tơi
khơng có TH nào có biến chứng nặng cần can
thiệp và khơng có BN tử vong. Theo Munoz AT,
CreHT ≥1,5 mg/dL, thiếu máu Hgb ≤10 g/dL là
yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ biến chứng nặng

sau STT(15). Mặt khác, khi xử trí biến chứng chảy
máu sau STT ở BN TMA đang diễn tiến, việc
truyền máu và tiểu cầu trở nên nguy hiểm cho
BN vì có thể tăng q trình tán huyết và huyết
khối(6). Tuy STT trễ làm kết quả STT không
tương đồng với thời điểm chẩn đốn LS, nhưng
điều chúng tơi có được là đảm bảo an tồn cho
các BN nặng này và biết được tuy LS ổn định,
nhưng TMA vẫn tiếp tục tiến triển sang TMA
mạn tính.

58

Nghiên cứu Y học
Hạn chế của nghiên cứu
(1) Thời điểm STT không tương đồng với
diễn tiến cấp tính của bệnh;
(2) Kết quả mơ học do 1 bác sĩ giải phẫu
bệnh thận đọc;
(3) Nghiên cứu tập trung chẩn đoán TMA và
chưa đủ kết quả xét nghiệm để phân tích căn
ngun của TMA.

KẾT LUẬN
Tổn thương mơ học của bệnh vi mạch huyết
khối thường gặp ở BN viêm thận lupus nặng có
biến chứng suy thận. Cần tầm sốt TMA trên
lâm sàng ở những BN này để có hướng điều trị
triệu chứng và điều trị đặc hiệu thích hợp.
Lời cảm ơn:

Chân thành cảm ơn quý đồng nghiệp khoa
Thận, khoa Thận nhân tạo, khoa Sinh hóa, khoa
Huyết học, khoa Siêu âm và các khoa liên quan
tại bệnh viện Chợ Rẫy. Chân thành cảm ơn BS
Trần Hiệp Đức Thắng khoa Giải phẫu bệnh,
bệnh viện Nhân Dân Gia Định đã tham gia đọc
giải phẫu bệnh cho các BN trong nghiên cứu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

Li C, Yap DYH, Wen Y, et al (2019). Clinical Outcomes and
Clinico-pathological Correlations in Lupus Nephritis with
Kidney Biopsy Showing Thrombotic Microangiopathy. J
Rheumatol, 46(11):1478-84.
Trần Thị Bích Hương, Nguyễn Ngọc Lan Anh, Trần Văn Vũ,
Trần Hiệp Đức Thắng, Lê Thanh Tồn, Trần Thành Vinh,
Nguyễn Minh Tuấn (2021). Chẩn đốn ngun nhân của 123
bệnh nhân suy thận tiến triển nhanh tại Bệnh Viện Chợ Rẫy. Y
Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 25(2):55-62.

Nguyễn Ngọc Lan Anh, Trần Thị Bích Hương (2021). Đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học của bệnh thận
cấp ở bệnh nhân viêm thận lupus. Y Học Thành Phố Hồ Chí
Minh, 25(2):63-70.
Bajema IM, Wilhelmus S, Alpers CE, et al (2018). Revision of
the International Society of Nephrology/Renal Pathology
Society classification for lupus nephritis: clarification of
definitions, and modified National Institutes of Health activity
and chronicity indices. Kidney International, 93(4):789-96.
Emmett M, Fenves AZ, Schwartz JC (2016). Approach to the
Patient with Kidney Disease. Brenner and Rector’s The Kidney,
1:754-79, 10th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders.
McFarlane PA, Bitzan M, Broome C, et al (2021). Making the
Correct Diagnosis in Thrombotic Microangiopathy: A
Narrative
Review.
Can
J
Kidney
Health
Dis,
8:20543581211008707.

Chuyên Đề Nội Khoa


Nghiên cứu Y học
7.

8.


9.

10.

11.

12.

Colvin RB, Chang A (2011). Introduction to thrombotic
microangiopathy. Diagnostic Pathology: Kidney Diseases, 3rd
Edition, 1:364-9. Elsevier.
Goodship TH, Cook HT, Fakhouri F, et al (2017). Atypical
hemolytic uremic syndrome and C3 glomerulopathy:
conclusions from a “Kidney Disease: Improving Global
Outcomes” (KDIGO) Controversies Conference. Kidney
international, 91(3):539-51.
Miller DP, Kaye JA, Shea K, et al (2004). Incidence of
thrombotic thrombocytopenic purpura/hemolytic uremic
syndrome. Epidemiology, 15(2):208-15.
Alshaaili K, Salmi IA, Metry A, et al (2018). The Epidemiology
of Hemolytic Uremic Syndrome: Clinical Presentation,
Laboratory Findings, Management and Outcomes. Int Journal
Hematol Blo Dis, 3(1):1-6.
Gharbi C, Bourry E, Rouvier P, et al (2010). Rapidly
progressive lupus nephritis and concomitant thrombotic
microangiopathy. Clin Exp Nephrol, 14:487-91.
Yang F, Tian J, Peng L, et al (2021). Thrombocytopenia Is an
Independent Risk Factor for the Prognosis of Thrombotic


Chuyên Đề Nội Khoa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022

13.

14.

15.

Microangiopathy in Chinese Patients with Systemic Lupus
Erythematosus. Front Med (Lausanne), 8:772607.
Trần Hiệp Đức Thắng, Trần Thị Bích Hương, Nguyễn Sào
Trung (2019). Chẩn đoán thuyên tắc vi mạch huyết khối ở thận
bằng mô bệnh học ở bệnh nhân suy thận tiến triển nhanh. Y
Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 23(3):300-8.
Trần Thị Bích Hương, Nguyễn Sơn Lâm, Nguyễn Cẩm Tuyết,
et al (2019). So sánh kết quả sinh thiết thận ở nhóm bệnh nhân
khơng suy thận với nhóm suy thận tiến triển nhanh. Y Học
Thành Phố Hồ Chí Minh, 23(3):291-9.
Munoz AT, Ortiz RV, Ganzalez-Parra C, et al (2011).
Percutaneous renal biopsy of native kidneys: efficiency, safety
and risk factors associated with major complications. Arch Med
Sci, 7(5):823-31.

Ngày nhận bài báo:

08/12/2021

Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo:


10/02/2022

Ngày bài báo được đăng:

15/03/2022

59