8/30/2017
MỤC TIÊU HỌC TẬP
CHƯƠNG X
XÉT NGHIỆM SINH HÓA LÂM SÀNG
1. Trình bày được đặc điểm và ý nghĩa lâm sàng
của các chỉ số xét nghiệm hóa sinh máu và các
xét nghiệm huyết học
2. Vận dụng được các kiến thức trên trong đánh
giá thay đổi bệnh lý và theo dõi sử dụng thuốc
trên case lâm sàng cụ thể
Ths. Nguyễn Thị Cẩm Nhung
NỘI DUNG
1. Đơn vị đo lường trong xét nghiệm
Hệ thống SI trong y học
Đơn vị cơ sở SI
1. Đơn vị đo lường trong xét nghiệm
2. Một số xét nghiệm hóa sinh
3. Một số xét nghiệm huyết học
4. Case lâm sàng
Đại lượng
Tên
Kí hiệu
Độ dài
Trọng lượng
Thời gian
Cường độ dịng điện
Nhiệt độ
Cường độ ánh sáng
Lượng chất
met
Kilogam
Giây
Ampe
Kelvin
Candela
mol
m
Kg
s
A
K
Cd
mol
1
8/30/2017
1. Đơn vị đo lường trong xét nghiệm
Tiếp đầu ngữ thông dụng trong xét
nghiệm lâm sàng
2. Một số xét nghiệm hóa sinh
2.1 Urê (Urea)
Urê là sản phẩm thối hóa chính của protein được
tạo thành ở gan và đào thải chủ yếu qua nước
tiểu.
Một số phòng xét nghiệm định lượng urê dưới
dạng nito urê máu BUN (blood urea nitrogen), trị số
bình thường từ 8-20 mg% hay 3- 7,4 mmol/L.
Tăng urê máu: Do nguyên nhân trước thận, sau
thận và tại thận
Giảm: Suy gan nặng ở giai đoạn cuối hiếm gặp
Hệ số thanh thải urê bình thường 75mL/phút, hệ
số này giảm ở người suy thận.
1. Đơn vị đo lường trong xét nghiệm
Xét nghiệm
Đơn vị thường
dùng
Hệ số
chuyển đổi
(X)
Đơn vị
quốc tế
(SI)
Folic acid
μg/100mL
22,7
nmol/L
Glucose
mg/100mL
0,056
mmol/L
HDL cholesterol
μg/mL
0,026
mmol/L
LDL cholesterol
mmol/L
mg/100mL
0,026
Insulin
pg/mL
0,174
nmol/L
Urea N
mg/100mL
0,356
mmol/L
Uric acid
mg/100mL
59,5
μmol/L
2. Một số xét nghiệm hóa sinh
2.2 Creatinine huyết thanh
Creatinine là SP thối hóa của phosphocreatine,
một chất dự trữ năng lượng có trong cơ.
Trị số bình thường từ 0,5 – 1,5 mg% hay 44 –
132 μmol/L.
Creatinine đào thải ra nước tiểu chủ yếu do lọc
ở cầu thận, creatinine máu được coi là một chỉ
số về thận tốt hơn so với ure máu.
Creatinine
tăng
trong
suy
thận,
bí
tiểu.
2
8/30/2017
2. Một số xét nghiệm hóa sinh
2.3 Hệ số thanh thải creatinine (clearance creatinine)
Độ thanh thải creatinine là thể tích huyết tương mà
thận có khả năng lọc sạch chất đó trong khoảng thời
gian nhất định (1 phút).
2. Một số xét nghiệm hóa sinh
2.3 Hệ số thanh thải creatinine (clearance creatinine)
(140- tuổi) x Trọng lượng
ClCr ml/phút =
72 x(creatinin/ huyết thanh)
kết quả trên phải nhân 0,85 với bệnh nhân nữ.
công thức tính:
Bình thường hệ số thanh thải từ 70-140 ml/phút
Suy thận: hệ số thanh thải < 70 ml/phút
2. Một số xét nghiệm hóa sinh
2.4 Glucose
Là nguồn năng lượng ở não, cơ. Trị số bình thường
glucose máu đói từ 3,9 – 6,4 mmol/L
Glucose máu được điều hòa bởi hai hormon chính là
insulin và glucagon.Glucose được lọc qua cầu thận và
tái hấp thu qua ống thận
ĐTĐ:
• lúc đói nồng độ glucose máu > 7,1 mmol/L
• lúc bất kỳ nồng độ glucose máu > 11,1 mmol/L.
Nồng độ glucose huyết thanh cao trên mức 20 mmol/L,
=> nguy cơ hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu
Khi glucose máu < 2,5 mmol/L, người bệnh được xác
định là hạ đường huyết.
2. Một số xét nghiệm hóa sinh
T riglycerid
Bình thường: 0,46-2,2 mmol/L.
Tăng trong hội chứng tăng lipid máu nguyên phát và thứ phát, vữa xơ
động mạch, bệnh lý về dự trữ glycogen, hội chứng thận hư, viêm tụy,
suy gan.
Nếu quá 11 mmol/L có thể dẫn đến viêm tụy cấp tính.
Giảm trong xơ gan, một số bệnh mạn tính, suy kiệt, cường tuyến giáp.
HDL-C
Bình thường : 0,9 - 2 mmol/L.
Tăng có tác dụng làm giảm nguy cơ xơ vữa động mạch và bệnh mạch
vành.
Giảm trong xơ vữa động mạch, bệnh mạch vành, béo phì, hút thuốc lá.
LDL-C
Bình thường: 1,8 - 3,9 mmol/L.
Tăng trong nguy cơ xơ vữa động mạch và bệnh mạch vành
3
8/30/2017
2. Một số xét nghiệm hóa sinh
2. Một số xét nghiệm hóa sinh
Transeminase
Acid uric
❖ Bình thường:
+ Nam 140-420 μmol/L.
+ Nữ 120-380 μmol/L.
❖ Tăng trong các trường hợp:
- Tăng sản xuất
- Giảm đào thải
- Một số tác nhân: các chất kháng chuyển
hóa, thuốc điều trị ung thư
2. Một số xét nghiệm hóa sinh
CK ( creatinin kinase)
Tăng CK huyết tương trong các trường hợp:
- Tổn thương cơ, xương
+ Do bệnh:Chấn thương cơ, loạn dưỡng cơ, viêm
cơ
+ Do thuốc : Statin, fenbrat..
- Tổn thương cơ tim
+ Do bệnh: Nhồi máu cơ tim
3. Một số xét nghiệm huyết học
3.1 Hồng cầu
Chức năng:
vận chuyển oxy từ phổi đến các mô nhờ
hemoglobin
Chỉ số liên quan:
- Hematocrit
- Hemoglobin
- Tốc độ máu lắng
- Chỉ số hồng cầu
- Hồng cầu lưới
4
8/30/2017
3. Một số xét nghiệm huyết học
3. Một số xét nghiệm huyết học
3.1 Hồng cầu
3.1 Hồng cầu
Giá trị bình thường
Nữ giới
Nam giới
Hồng cầu RBC hay HC
(10^12/l)
3.87 - 4.91
5.64 -5.80
Hemoglobin - Hb (g/l)
117.5 - 143.9
132.0 - 153.6
Hematocrit - Hct (%)
34 - 44
37 - 48
MCV (fl)
92.57 - 98.29
92.54 - 98.52
MCH (pg)
30.65 - 32.80
31.25 - 33.7
MCHC (g/dl)
33.04 - 35
32.99 - 34.79
Hematocrit
- tỷ lệ % giữa huyết cầu với
máu toàn phần
- Nam: 39-45%, Nữ: 35 – 42%
- Tăng: mất nước
- Giảm: chảy máu, tiêu huyết
3. Một số xét nghiệm huyết học
3. Một số xét nghiệm huyết học
3.1 Hồng cầu
3.1 Hồng cầu
Hemoglobin
- Chất lượng HC phụ thuộc
vào chất và lượng của Hb
- Nam: 14,6 ± 0,6 g/dL
- Nữ: 13,2 ± 0,5 g/dL
- Thiếu máu???
mất máu nhanh, do tan máu, do sx HC giảm
hoặc Hc tạo ra ko đạt yêu cầu
Thiếu máu giả: máu bị hịa lỗng
Tốc độ lắng máu
- Tốc độ máu lắng (VS) là tốc độ lắng của huyết cầu
sau 1 giờ hay 2 giờ
- Dùng ống Westergreen, pha loãng máu và chất
chống đông là NatriCitrat nồng độ 7% theo tỉ lệ:
Máu/NaCitrate = 1/4. Dựng thẳng đứng ống và đọc
kết quả cột huyết tương xuất hiện sau 1 giờ
- Nam: 3-7mm/h. Nữ: 5-10mm/h
- Tăng: viêm nhiễm
5
8/30/2017
3. Một số xét nghiệm huyết học
3. Một số xét nghiệm huyết học
3.1 Hồng cầu
3.1 Hồng cầu
Tốc độ lắng máu
- Tốc độ máu lắng (VS) là tốc độ lắng của huyết cầu
sau 1 giờ hay 2 giờ
- Dùng ống Westergreen, pha lỗng máu và chất
chống đơng là Natri Citrat nồng độ 7% theo tỉ lệ:
Máu/Na Citrate = 1/4. Dựng thẳng đứng ống và đọc
kết quả cột huyết tương xuất hiện sau 1 giờ
- Nam: 3-7mm/h. Nữ: 5-10mm/h
- Tăng: viêm nhiễm
Thể tích trung bình của một hồng cầu
(mean cell volume: MCV)
Bình thường : 88-100 fL. (µm³)
HC nhỏ: <80fL
HC to: >100 fL
HC khổng lồ: >= 160 fL
3. Một số xét nghiệm huyết học
3. Một số xét nghiệm huyết học
3.1 Hồng cầu
3.1 Hồng cầu
Lượng Hb trung bình HC (mean cell hemoglobin: MCH)
Bình thường : 28-32 pg
Nồng độ Hb trung bình HC
(mean cell hemoglobin concentration: MCHC)
Bình thường : 320 – 360 g/L
Hồng cầu lưới
Nam : 0,1-1%, Nữ : 0,5-1%, Trẻ em trên 1%.
Tăng: - Các bệnh lý huyết tán.
- Cường lách.
- Thiếu máu giai đọan phục hồi.
giảm: - Suy tủy xương.
- Nhược sản tủy xương dòng hồng cầu.
- Các bệnh bạch cầu cấp, mạn (giai đoạn cuối).
- Các tình trạng ức chế tủy do nhiễm khuẩn, nhiễm
virut, nhiễm độc.
=> Xét nghiệm HC lưới để đánh giá khả năng sinh HC của tủy
xương
6
8/30/2017
3. Một số xét nghiệm huyết học
3. Một số xét nghiệm huyết học
3.2 Bạch cầu
3.2 Bạch cầu
Giá trị tuyệt đối
(trong 1mm³)
Tỷ lệ phần
trăm
Đa nhân trung tính NEUTROPHIL
1700 - 7000
60 - 66%
Đa nhân ái toan EOSINOPHIL
50 - 500
2 - 11%
Đa nhân ái kiềm BASOPHIL
10 - 50
0.5 - 1%
Mono bào MONOCYTE
100 - 1000
2 - 2.5%
Bạch cầu Lymphô LYMPHOCYTE
1000 - 4000
17- 48%
Các loại bạch cầu
3. Một số xét nghiệm huyết học
3. Một số xét nghiệm huyết học
3.2 Bạch cầu
3.2 Bạch cầu
Bạch cầu trung tính:
- Chức năng quan trọng là thực bào, chúng sẽ tấn công và
phá hủy các loại vi khuẩn, virus ngay trong máu tuần hoàn
khi các sinh vật này vừa xâm nhập cơ thể.
- Tăng trong các trường hợp nhiễm trùng cấp.
- Giảm: giảm sản sinh hoặc tăng phá hủy.
TH nhiễm trùng quá nặng như nhiễm trùng huyết
hoặc BN suy kiệt, trẻ sơ sinh, lượng bạch cầu này
giảm xuống.
BC cũng giảm trong những trường hợp nhiễm độc
kim loại nặng như chì, arsen khi suy tủy, nhiễm một
số virus
Bạch cầu đa nhân ái toan:
- khả năng thực bào của loại này yếu, nên khơng đóng
vai trị quan trọng trong các bệnh nhiễm khuẩn thông
thường.
- Tăng cao trong các trường hợp nhiễm ký sinh trùng,
bệnh lý ngoài da như chàm, mẩn đỏ trên da...
- Giảm: sốc, cushing, tủy xương bị phá hủy hoàn toàn
7
8/30/2017
3. Một số xét nghiệm huyết học
3. Một số xét nghiệm huyết học
3.2 Bạch cầu
3.2 Bạch cầu
Bạch cầu đa nhân ái kiềm:
đóng vai trị quan trọng trong một số phản ứng
dị ứng.
3. Một số xét nghiệm huyết học
3.2 Bạch cầu
Lympho bào:
- đây là những TB có khả năng miễn dịch của cơ thể.
- Lympho bào tăng trong nhiễm khuẩn máu, nhiễm
lao, nhiễm virus
- Giảm => BN bị suy giảm miễn dịch: bẩm sinh hoặc
mắc phải
Mono bào:
- Là dạng chưa trưởng thành của đại thực bào trong
máu vì vậy chưa có khả năng thực bào. Đại thực bào
là những tế bào có vai trị bảo vệ bằng cách thực
bào, khả năng này của nó mạnh hơn của bạch cầu đa
nhân trung tính.
- Tăng trong các bệnh nhiễm khuẩn cấp và mãn tính
như lao, viêm vịi trứng mãn...
- Giảm: ít gặp, tiêm cortisol
3. Một số xét nghiệm huyết học
3.3 Tiểu cầu
Nam : 150- 300.109/l, Nữ : 150- 300.109/l, Trẻ em : trên 350.109/l
+ Số lượng tiểu cầu tăng gặp trong:
- Bệnh bạch cầu (dịng tủy thể M7).
- Tăng tiểu cầu vơ căn (trong hội chứng tăng sinh ác tính tủy
xương).
- Bệnh u lymphơ ác tính giai đoạn khởi đầu.
- Bệnh bạch cầu tủy mạn giai đoạn mạn tính.
- Sau cắt lách.
+ Số lượng tiểu cầu giảm gặp trong:
- Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn.
- Suy nhược tủy xương.
- Cường lách.
- Bệnh sốt xuất huyết (Dengue).
- Nhiễm độc một số hoá chất, thuốc (đặc biệt là các thuốc, hoá chất
chống ung thư...).
8
8/29/2017
MỤC TIÊU HỌC TẬP
CÁC THÔNG SỐ
DƢỢC ĐỘNG HỌC CƠ BẢN
1.
Nắm vững các thông số DĐH: AUC, F, Vd, Cl, t1/2:
định nghĩa, ý nghĩa của các thông số DĐH trong điều
trị
2. Trình bày đƣợc sự biến đổi của 4 thơng số DĐH cơ
Ths. Nguyễn Thị Cẩm Nhung
bản: F, Vd, Cl, t1/2 ở BN suy gan, suy thận
3. Nắm đƣợc lƣu ý khi kê đơn cho bệnh nhân suy thận,
suy gan
DƢỢC ĐỘNG HỌC LÀ GÌ?
DƢỢC ĐỘNG HỌC CỦA THUỐC
Sự đào thải các
chất ra khỏi cơ thể
THẢI
TRỪ
Là mơn học/q trình nghiên cứu
tác động của cơ thể lên thuốc
Sự chuyển đổi ko
thuận nghịch từ chất
mẹ thành chất con
HẤP
THU
DĐH
CHU
YỂN
HĨA
Là q trình 1 chất đi
vào vịng tuần hồn
PHÂN
BỐ
Là sự phân bố 1
chất vào các dịch
/ mơ của cơ thể
1
8/29/2017
c
SO SÁNH DĐH VÀ DLH
- Td của thuốc lên cơ thể
- Cơ chế t/dụng của thuốc.
Dược lực học (DLH)
Tác dụng và Cơ chế TD
Hấp thu, phân bố,
chuyển hóa, thải trừ
- Tác động của cơ
thể lên thuốc.
Dược động học (DĐH)
CÁC THÔNG SỐ DĐH
Giai đoạn hấp thu:
◦ Sinh khảdụng: F (%),Cmax,…
1. CÁC THƠNG SỐ
Giai đoạn phân bố:
◦ Thể tích phân bố(V/ Vd)
DƢỢC ĐỘNG HỌC CƠ BẢN
◦ Tỷ lệ gắn với protein%
Giai đoạn thải trừ( baì tiết)
)
◦ Độ thanh lọc(Cl).
◦ Thời gian bán thải : t1/2
13
2
8/29/2017
1.1.1 HẤP THU
Hấp thu là sự di chuyển của thuốc từ vị trí đƣa
thuốc (dạ dày, tĩnh mạch, da, v.v) đi vào trong
máu
1.1 SINH KHẢ DỤNG
CÁC YẾU TỐ Ả/HƢỞNG SỰ HẤP THU
Các đƣờng
đƣa thuốc
???
Dạng bào chế của thuốc
Hoạt chất
Cơ chế làm rỗng dạ dày của hệ tiêu hóa
Lƣu lƣợng máu ở ruột
Hiệu ứng vƣợt qua gan lần đầu
Các yếu tố khác
3
8/29/2017
1.1.2 Thông số DĐH đặc trƣng cho sự HT
1.1.2 Thông số DĐH đặc trƣng cho sự HT
Diện tích dƣới đƣờng cong (AUC)
Sinh khả dụng- F:
Là thông số đánh giá tỷ lệ thuốc (%) vào đƣợc
vịng tuần hồn chung ở dạng cịn hoạt tính
so với liều đã dùng (D0), tốc độ thuốc (Tmax),
Biểu thị cho lƣợng thuốc vào vịng tuần
hồn ở dạng cịn hoạt tính sau thời gian t.
Đơn vị : mg.h.L-1 hoặc µg.h.L-1
cƣờng độ (C max) thuốc thâm nhập đƣợc vào
vịng tuần hồn.
- Diện tích dƣới đƣờng cong (AUC)=> Tính
F???
1.1.2 Thơng số DĐH đặc trƣng cho sự HT
Diện tích dƣới đƣờng cong (AUC)
1.1.2 Thông số DĐH đặc trƣng cho sự HT
Diện tích dƣới đƣờng cong (AUC)
Cách tính AUC?
Tính bằng phƣơng
trình tốn học
Tính theo quy
tắc hình thang
4
8/29/2017
SINH KHẢ DỤNG TUYỆT ĐỐI
+ Cách tính AUC
Là tỷ lệ giữa SKD của cùng một thuốc đƣa qua đƣờng
ngoài TM (uống) so với đƣa qua đƣờng TM
AUC = S1 + S2 + S3 + S4 + S5 + S6 + S7
Nếu dùng cùng liều:
F=
AUC đường uống (PO)
AUC đường tĩnh mạch (IV)
Nếu dùng khác liều:
AUC (PO)
F =
( z : độ dốc đường cong
ở phần cuối đường biểu
diễn)
•
AUC (IV)
x
Liều IV
Liều PO
0,693
T1/2
SINH KHẢ DỤNG TƢƠNG ĐỐI
TƢƠNG ĐƢƠNG SINH HỌC
Là tỷ lệ so sánh giữa 2 giá trị SKD của 2 Chế
Phẩm
có cùng hoạt chất, hàm lượng, dạng
bào chế
nhưng của 2 hãng sản xuất khác
nhau.
F%tƣơng đối = FA / FB
FA : SKD tuyệt đối chế phẩm của hãng A
FB : SKD tuyệt đối chế phẩm của hãng B
5
8/29/2017
Ý NGHĨA SINH KHẢ DỤNG
CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG SKD
• SKD tuyệt đối > 50% => tốt khi dùng đƣờng uống
• SKD tuyệt đối > 80% => thuốc có khả năng hấp thu
theo đƣờng uống tƣơng đƣơng đƣờng tiêm
=> có thể chỉ định tiêm nếu BN ko thể uống.
• Dùng SKD để đánh giá chất lƣợng chế phẩm mới
• Trong điều trị, xem xét các yếu tố ảnh hƣởng SKD
để sử dụng thuốc cho hợp lý và an tồn
Tính chất của thuốc
Dạng bào chế
Cơ chế làm rỗng dạ dày.
Lƣợng máu ở ruột.
Hiệu ứng vƣợt qua lần đầu
Tƣơng tác thuốc
Tƣ thế uống thuốc
Trạng thái sinh - bệnh lý
Tuổi tác
Mang thai, cho con bú
Bệnh gan,thận
Đái tháo đƣờng…
LIỀU DÙNG
C(µg/l)
Nồng độ tối thiểu gây độc
(MTC)
Liều dùng càng cao
- TD của thuốc càng
Cmax
1.2. Thể tích phân bố (Vd)
AUC của thuốc đưa đường uống
mạnh.
- Dễ gây độc tính
Nồng độ tối thiểu có hiệu lực
(MEC)
AUC của thuốc đưa
đường IV
t (h)
Tmax
Đồ thị nồng độ thuốc trong huyết tương theo thời gian
29
6
8/29/2017
1.2.1 SỰ PHÂN BỐ CỦA THUỐC
Khi vào đến hệ tuần hoàn chung, thuốc sẽ đƣợc phân
bố ở các cơ quan, tổ chức với các nồng độ khác
nhau:
+ sự vận chuyển thụ động bởi máu
+ cơ chế vận chuyển ngang qua màng tế bào nhƣ
khuyếch tán thụ động, sự vận chuyển tích cực
37
1.2.1 SỰ PHÂN BỐ CỦA THUỐC
Kết hợp Protein huyết tƣơng
Điểm gắn đầu tiên:
◦ Máu- Vai trò vận chuyển thuốc: huyết cầu,
protein huyết tƣơng.
◦ Protein gắn thuốc: albumin, α1- glycoprotein
acid, Globulin, Lipoprotein.
• Albumin (80%) : thuốc dạng acid
• α-acid glycoprotein
thuốc dạng kiềm yếu (Quinidin)
• Lipoprotein, Globulin
Điểm gắn thứ 2: các mô, cơ quan.
◦ Các thụ thể (receptor) chuyên biệt: tác động
dƣợc lực của thuốc.
◦ Các điểm nhận (acceptor): dự trữ thuốc.
Gắn mạnh > 75%
Gắn Trung bình: 35-75%
Yếu < 35%
◦ Các enzym: chuyển hóa thuốc.
39
40
7
8/29/2017
KẾT HỢP VỚI MƠ
Ý nghĩa của việc gắn kết Protein
•Phức
hợp khơng có tác dụng, khơng bị
• Nơi tác dụng
chuyển hóa và thải trừ ???
Thuốc mê, thuốc ngủ TB TK
• Sự kết hợp: thuận nghịch =>Kho dự trữ thuốc
Iod tuyến giáp
• Thuốc gắn P cao ???
• Nơi khơng có tác dụng
2 thuốc cùng gắn 1 nơi, cạnh tranh gắn => tƣơng
tác thuốc.
Tetracyclin mơ calci hóa
Ví dụ: phenylbutazon và warfarin
Kết quả: tăng C warfarin
41
1.2.2 Thông số DĐH của sự phân bố
42
Thể tích dịch cơ thể:
Cơ thể
Thể tích phân bố biểu kiến (Vd):
Biểu thị một thể tích cần phải có để toàn bộ
Dịch ngoài tế bào
lƣợng thuốc đƣợc đƣa vào cơ thể phân bố bằng
nồng độ thuốc trong huyết tƣơng
Liều dùng * F
V=
Cp
(L hay lít/ Kg)
F là sinh khả dụng (%)
Liều dùng= Do
Cp là nồng độ thuốc trong huyết tƣơng (g/l hay mg/l)
50
Thể tích (L)
9 – 13
≈ 0,2l/kg
Huyết tƣơng
2,8 – 4,2
≈ 0,04l/kg
Dịch gian bào
6,2 – 8,8
Dịch nội tế bào
21 – 35
≈ 0,35l/kg
NƢớc toàn phần
30 - 42
≈ 0,7l/kg
01/09/2016
51
8
8/29/2017
1.2.2 Thông số DĐH của sự phân bố
Ý nghĩa Vd
V dùng để dự đoán về khả năng phân bố thuốc trong
cơ thể.
V< 5 lít: thuốc phân bố kém ở mơ, tập trung ở
huyết tƣơng.
V> 5 lít: thuốc phân bố chủ yếu ở mô.
V càng lớn → sự phân bố ở các mơ càng cao,
nhƣng khơng dự đốn đƣợc thuốc tập trung ở mô
nào.
1.3. Độ thanh thải của thuốc (Cl)
52
1.3.1 SỰ THẢI TRỪ THUỐC
1.3.2 ĐỘ THANH THẢI CỦA THUỐC
Biểu thị khả năng đƣợc một cơ quan nào đó (gan,
thận) lọc sạch thuốc đó ra khỏi huyết tƣơng khi máu
tuần hồn qua cơ quan đó trong 1 đơn vị thời gian
CÁC
ĐƢỜNG
KHÁC
(phút hoặc giờ).
THẢI
TRỪ
Đơn vị: ml/phút hoặc l/h
ClThuốc = Clthận + Clgan + ClER
Clthận độ thanh lọc ở thận
Clgan
độ thanh lọc ở gan
ClER độ thanh lọc ở các cơ quan khác
9
8/29/2017
1.3.2 ĐỘ THANH THẢI CỦA THUỐC
1.3.2 ĐỘ THANH THẢI CỦA THUỐC
Cơng thức tính
Cl =
a. Tính từ tốc độ thải trừ thuốc qua nƣớc tiểu
Cl thuốc =
k
CP
𝐶𝑢 𝑥 𝑉𝑢
𝐶𝑝
K: tốc độ thanh lọc (mg/phút)
Cp: Nồng độ thuốc trong huyết tƣơng
• Cu: nồng độ thuốc ở dạng cịn hoạt tính trong nƣớc tiểu
(mg/ml)
• Vu: thể tích nƣớc tiểu trong 1 phút
• Cp: nồng độ thuốc ở dạng cịn hoạt tính trong huyết
tƣơng (mg/ml)
• Cp=Css: nồng độ của thuốc trong cơ thể ở trạng thái
phân bố ổn định
1.3.2 ĐỘ THANH THẢI CỦA THUỐC
Công thức tính
Ý nghĩa
b. Tính từ liều lƣợng và diện tích dƣới đƣờng cong
Cl thuốc =
1.3.2 ĐỘ THANH THẢI CỦA THUỐC
𝑭 ×𝑫
𝑨𝑼𝑪
1. Từ trị số Cl và nồng độ thuốc đo đƣợc trong huyết
tƣơng => tính tốc độ bài xuất thuốc ra khỏi cơ thể
K= Cl x Cp (mg/ph)
Cl đƣợc xđ theo mức Cp ổn định (hthu thuốc đã hthành)
2. Từ trị số Cl và nồng độ thuốc đo đƣợc trong huyết
tƣơng => tính tốc độ truyền
Vinf = K =Cl x Css (mg/phút) khi truyền liên tục
Css: nồng độ cần duy trì
10
8/29/2017
1.4 Thời gian bán thải (t1/2)
Là thời gian cần thiết để nồng độ thuốc trong máu
giảm đi một nửa.
1.4. Thời gian bán thải (t1/2)
t1/2 = 0,693/ K
K: hằng số tốc độ thải trừ
Ví dụ:
1.4 Thời gian bán thải (t1/2)
Ý nghĩa
Tính độ thanh thải của một thuốc: Biết
thuốc đó có thời gian bán thải là 4h và
thể tích phân bố của thuốc trong huyết
tƣơng là 750 ml.
a. Liên quan giữa thời gian bán thải T1/2 , thể tích phân
bố V và độ thanh lọc Cl.
T1/2 =
0,693 × 𝑉𝑑
𝐶𝑙
82
11
8/29/2017
1.4 Thời gian bán thải (t1/2)
1.4 Thời gian bán thải (t1/2)
Ý nghĩa
Ý nghĩa
b. Liên quan giữa T1/2 và khoảng cách đƣa thuốc vào
𝐶𝑜
𝑙𝑛 ×𝑡1/2
𝐶𝑡
r=
0,693
r là k/cách đƣa thuốc, là thời gian cần thiết cho nồng
độ thuốc giảm từ mức đã có đến trị số mong muốn
XĐ số lần dùng thuốc/ kcách giữa 2 lần dùng thuốc:
T1/2: vài phút 4 giờ = lập lại 3- 4 liều/ ngày.
T1/2: 4 giờ 10 giờ = lập lại 2 liều/ ngày.
T1/2> 12 giờ = chỉ cần 1 liều/ ngày.
c. Liên quan giữa T1/2 và lƣợng thuốc đƣợc thải trừ
Số lần
T1/2
1
Lượng thuốc thải
trừ (%)
2
3
4
5
6
7
75
88
94
97
98
99
50
- Quy tắc 5xt1/2
- Quy tắc 7xt1/2
- Khi chức năng cơ quan
bài xuất giảm => thuốc
sẽ bị tích lũy => tăng ngộ
độc
2.1. SỰ THAY ĐỔI CÁC THÔNG SỐ DĐH Ở BN
SUY GAN
2. SỰ THAY ĐỔI CÁC THÔNG SỐ
DƢỢC ĐỘNG HỌC Ở BN SUY GAN,
SUY THẬN
Suy giảm chức năng gan
- Thay đổi khả năng chuyển hóa các chất
- Rối loạn khả năng bài tiết mật
- Giảm khả năng tạo Protein và các chất có hoạt tính
sinh lý khác
12
8/29/2017
2.1. SỰ THAY ĐỔI CÁC THÔNG SỐ DĐH Ở BN
SUY GAN
Sinh khả dụng
Sinh khả dụng của các thuốc bị chuyển hóa mạnh qua
vịng tuần hồn đầu bị thay đổi do 2 yếu tố
- Sự giảm sút dòng máu qua gan
- sự giảm sút khả năng chuyển hóa thuốc tại gan
Giảm tỷ lệ thuốc bị phá hủy
Tăng sinh khả dụng
Tăng nguy cơ quá liều
2.1. SỰ THAY ĐỔI CÁC THƠNG SỐ DĐH Ở BN
SUY GAN
Thể tích phân bố
- Giảm tổng hợp protein tại gan
Tăng tỷ lệ thuốc ở dạng tự do => tăng thể tích phân
bố của các thuốc có tỷ lệ liên kết với protein huyết
tƣơng cao
- Ứ trệ tuần hồn ở tĩnh mạch cửa
=> tăng thể tích nƣớc ở dịch ngoại bào => tăng thể
tích phân bố của các thuốc tan nhiều trong nƣớc
Vd tăng ở những Bn suy gan nặng
2.1. SỰ THAY ĐỔI CÁC THÔNG SỐ DĐH Ở BN
SUY GAN
Độ thanh thải qua gan ClH
Các yếu tố ảnh hƣởng đến ClH
- lƣợng thuốc chuyển qua gan sau từng đv thời gian
(lƣu lƣợng máu qua gan
- Tỉ lệ liên kết protein của thuốc (dạng tự do mới bị gan
phá hủy)
- Hoạt tính của enzym gan (đo bởi độ thanh thải nội tại
𝑓𝑢 ×𝐶𝑙𝑖
ClH = QH (QH +𝑓𝑢 ×𝑐𝑙𝑖) = QH x EH
2.1. SỰ THAY ĐỔI CÁC THÔNG SỐ DĐH Ở BN
SUY GAN
Độ thanh thải qua gan ClH
𝑓𝑢 ×𝐶𝑙𝑖
ClH = QH (
) = QH x EH
QH +𝑓𝑢 ×𝑐𝑙𝑖
EH : hệ số chiết xuất của gan
EH >0,7 thì ClH ≈ QH
=> ClH phụ thuộc vào lƣu lƣợng dòng máu qua
gan
EH < 0,3 thì ClH ≈ 𝑓𝑢 × 𝐶𝑙𝑖
=> Cl H phụ thuộc vào tỉ lệ liên kết Protein và
hoạt tính của enzym gan
13
8/29/2017
2.1. SỰ THAY ĐỔI CÁC THÔNG SỐ DĐH Ở BN
SUY GAN
Thời gian bán thải t1/2
T1/2 =
2.2. SỰ THAY ĐỔI CÁC THễNG S DH BN
SUY THN
Sinh kh dng
0,693 ì
ã Vd đa số tăng ở những Bn suy gan nặng
Do tổn thƣơng thận, tuần hoàn máu ứ trệ, cơ thể bị phù
Ảnh hƣởng SKD thuốc tiêm bắp, tiêm dƣới da
Thuốc đƣờng uống: Tăng SKD ở các thuốc
chịu sự khử hoạt mạnh qua vịng tuần hồn
đầu
• ClH đa số giàm
• T1/2 tăng
2.2. SỰ THAY ĐỔI CÁC THƠNG SỐ DĐH Ở BN
SUY THẬN
Thể tích phân bố
- Một số tổn thƣơng thận => giảm albumin trong huyết
thanh, thanh đổi cấu trúc protein huyết tƣơng
- Một số chất nội sinh: ure,creatinin… ứ trệ => cạnh
tranh lk protein với thuốc
Dạng tự do tăng
- tăng thể tích nƣớc ở dịch ngoại bào + tăng dạng tự
do => Vd tăng ở nhiều thuốc
- Tuy nhiên không đúng với mọi thuốc, nhiều trƣờng
hợp Vd giảm
2.1. SỰ THAY ĐỔI CÁC THÔNG SỐ DĐH Ở BN
SUY THẬN
Độ thanh thải qua thận ClR
Giảm ClR
14
8/29/2017
2.1. SỰ THAY ĐỔI CÁC THÔNG SỐ DĐH Ở BN
SUY GAN
2.3 Hiệu chỉnh liều ở BN SG, ST
2.3.1 ở BN suy gan
Thời gian bán thải t1/2
- Nên chọn các thuốc bi xut ch yu qua thn hoc
T1/2 =
0,693 ì
ã Thuốc bài xuất qua thận > 50% cịn hoạt tính
=> t1/2 tăng khi Clr < 30ml/phút
• Thuốc chuyển hóa gần nhƣ 100% ở gan
=> t1/2 không đổi
2.3
Hiệu
liều ở BN SG, ST
2.3.2
ở BNchỉnh
suy thận
2.3.1
ở BN
suy Cockroftthận
PHƢƠNG
TRÌNH
Gault:
(140- tuổi) x Trọng lƣợng
ClCr ml/phút =
72 x(creatinin/ huyết thanh)
kết quả trên phải nhân 0,85 với bệnh nhân nữ.
Mức độ suy thận Rf
qua gan dƣới dạng liên hợp với glucuronic
- Tránh kê các thuốc:
Bị khử hoạt mạnh ở vịng tuần hồn đầu
Có tỷ lệ liên kết với protein huyết tƣơng cao
- Giảm liều những thuốc bị chuyển hóa ở gan bằng con
đƣờng oxy hóa qua cytocrom P450. Tùy vào lâm sàng
BN và mức liều do nhà bào chế khuyến cáo
2.3.2 ở BN suy thận
CÁC PHƢƠNG PHÁP HIỆU CHỈNH LIỀU:
dựa vào hệ số hiệu chỉnh Q
Q=
𝟏
𝟏 −𝒇𝒆 (𝟏−𝑹𝒇)
fe: tỷ lệ thuốc bài xuất qua thận còn hoạt tính)
Giảm liều, giữ nguyên số lần dùng.
Dst = Dbt/Q
Rf = Clcr - st/Clcr - bt
Giữ nguyên liều, dùng cách xa hơn.
tst = t * Q
Giảm cả 2 yếu tố trên sao cho thích hợp với mức ST
15
8/29/2017
Bài tập 1:
Đề 2:
Câu 1: Khi tiêm 500microgam Digoxin cho một
ngƣời nặng 70 kg đạt nồngđộ trong huyết
tƣơng
là
0,78ng/ml. hỏi thể tích phân
bố của thuốc trong huyết tƣơng. Giải thích ý
nghĩa của thể tích này?
Câu 2: Một bà cụ 80 tuổi nặng 36 kg. Xét
nghiệm sinh hóa cho thấy creatinin huyết tƣơng
=1,2 mg/ml. Tính độ thanh thải ở thận của bệnh
nhân này?
Câu 1: Thời gian bán thải của Cimetidin là khoảng
2h. Cho biết tỉ lệ % của thuốc này bị thải trừ khỏi
cơ thể ở thời điểm là 4h sau khi IV.
Câu 2: Ngƣng trị liệu bằng Theophylin cho ông A.
Nếu nồng độ theophylin trong huyết tƣơng của
ông A là 30 microgam/ml và t1/2=8h. Hỏi cần bao
lâu để nồng độ Theophylin trong huyết tƣơng còn
là 7,5 microgam/ml.
95
16
Breastfeeding & medication
พญ.ปิ ยาภรณ์ บวรกีรติขจร
PHẢN ỨNG BẤT LỢI CỦA THUỐC
PHẢN ỨNG BẤT LỢI CỦA THUỐC
(Adverse Drug Reaction – ADR)
Mục tiêu:
1. Trình bày được định nghĩa và 3 cách phân loại ADR
2. Trình bày được 3 nhóm ngun nhân gây ADR
3. Trình bày được 2 nhóm yếu tố liên quan đến sự phát
sinh ADR.
4. Nêu được 4 biện pháp nhằm hạn chế ADR. Nêu
được vai trò của việc báo cáo ADR và cách báo cáo
ADR.
THUỐC
Các sự kiện quan trọng trong lịch sử của
phản ứng có hại của thuốc:
THUỐC
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1839 Magenta lần đầu tiên quan sát được sốc phản vệ ở thỏ
1880 Ngộ độc thuốc gây mê đã được ghi nhận
1906 Nhận định về nhãn hiệu và hàng giả
1933 Ditrinophenol đã gây ra sự giảm cân và xơ cứng thủy tinh thể dẫn
tới mù và tăng thân nhiệt làm chết người
1937 Hỗn dịch sulphamid chứa ethylene glycol gây tử vong do suy thận
ở Nam phi, Ân độ
1952 Quyển sách đầu tiên về phản ứng có hại được xuất bản
(Meyler’s)
1953 Penacetin và các rối loạn về thận
1961 Mc Bride đã ghi nhận các trường hợp quái thai do sử dụng
thalidomid
1964 Thành lập ủy ban an toàn về thuốc ở Anh
1970-1971 Diethylstilbestrol và ung thư âm đạo
1
