BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
----------------------------------------

BÙI THỊ THÂN

CHẤT LƯỢNG GHI PHIẾU CHĂM SÓC CỦA ĐIỀU DƯỠNG
SAU KHI TẬP HUẤN TẠI MỘT SỐ KHOA HỆ NỘI
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2021


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
----------------------------------------

BÙI THỊ THÂN

CHẤT LƯỢNG GHI PHIẾU CHĂM SÓC CỦA ĐIỀU DƯỠNG
SAU KHI TẬP HUẤN TẠI MỘT SỐ KHOA HỆ NỘI
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
Chuyên ngành: Điều dưỡng Nội người lớn
GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN:
TTND.TS.BS.NGƠ HUY HỒNG

NAM ĐỊNH - 2021

i
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới BGH trường đại học Điều
Dưỡng Nam Định, các thầy cơ giáo trong tồn trường đã tạo điều kiện giúp
đỡ tơi trong suốt q trình học tập tại trường.
Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới Thầy
giáo Ngơ Huy Hồng - người thầy đã tận tình hướng dẫn tơi trong q
trình thực hiện chuyên đề tốt nghiệp này.
Tôi xin chân thành cảm ơn ban Giám đốc, các bác sỹ và điều dưỡng tại
các khoa hệ Nội - Bệnh viện trung ương Thái Nguyên đã quan tâm giúp đỡ
tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện chuyên đề.
Cuối cùng, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới gia đình và bạn bè đã ln
giúp đỡ tơi trong q trình thực hiện chun đề.
Mặc dù đã có nhiều cố gắng để thực hiện chuyên đề một cách hồn
chỉnh nhất. Song khơng thể tránh khỏi những thiếu sót mà bản thân chưa thấy
được. Tơi rất mong được sự đóng góp của q thầy cơ và các bạn trong lớp,
đồng nghiệp để chuyên đề được hoàn chỉnh hơn.
Xin chân thành cảm ơn!
Nam Định,ngày tháng năm 2021
Học viên

Bùi Thị Thân


ii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi. Nội dung
trong bài báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được cơng bố

trong bất cứ một cơng trình nào khác.
Báo cáo này do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của giáo viên
hướng dẫn. Nếu có điều gì sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.
Nam Định,ngày tháng năm 2021
Học viên

Bùi Thị Thân


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ................................................................................................. i
LỜI CAM ĐOAN .......................................................................................... ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ..................................................................... iii
DANH MỤC BẢNG ..................................................................................... iv
DANH MỤC HÌNH ....................................................................................... v
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
MỤC TIÊU .................................................................................................... 3
Chương 1. ...................................................................................................... 4
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ............................................................. 4
1. Cơ sở lý luận ........................................................................................... 4
2. Cơ sở thực tiễn ........................................................................................ 7
Chương 2. ...................................................................................................... 9
MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT .......................................................... 9
1. Giới thiệu sơ lược về Bệnh viện Trung ường Thái Nguyên ..................... 9
2. Chất lượng ghi phiếu chăm sóc của điều dưỡng trước và sau khi tập huấn
tại một số khoa hệ nội Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên ...................... 11
2.1. Đối tượng và phương pháp .............................................................. 11
2.2. Kết quả đánh giá.............................................................................. 15
Chương 3. .................................................................................................... 19
ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP ................................................................................ 19

KẾT LUẬN.................................................................................................. 21
TÀI LIỆU THAM KHẢO


iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ĐD: Điều dưỡng
M, T0, HA: Mạch, nhiệt độ, huyết áp
ĐH: Đại học
CĐ: Cao Đẳng
TC: Trung cấp


iv

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu (n=42)
Bảng 2: Nhận thức đúng về quy định ghi phiếu chăm sóc (n=42)
Bảng 3: Nhận thức đúng về yêu cầu ghi hồ sơ chăm sóc (n=42)
Bảng 4: So sánh kỹ năng thực hiện ghi phiếu chăm sóc theo trình độ của Điều
dưỡng
Bảng 5: So sánh kết quả ghi phiếu chăm sóc người bệnh đạt trước và sau tập
huấn


v

DANH MỤC HÌNH
Hình 1: Tồn cảnh Bệnh viện Trung ương Thái Ngun

Hình 2: Buổi tập huấn ghi phiếu chăm sóc các hệ nội
Hình 3: Buổi tập huấn ghi phiếu chăm sóc của khoa Nội 1
Hình 4: Buổi tập huấn ghi phiếu chăm sóc của Phịng Điều dưỡng


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý; mỗi người bệnh chỉ có
một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh [8].Hồ sơ bệnh án hay hồ sơ người bệnh là các giấy tờ có liên quan
đến q trình điều trị của người bệnh tại một cơ sở y tế trong thời gian nằm
viện, mỗi loại có nội dung và tầm quan trọng riêng của nó hồ sơ được ghi
chép đầy đủ, chính xác, có hệ thống sẽ giúp cho cơng tác chẩn đốn, điều trị,
chăm sóc, nghiên cứu khoa học và đào tạo đạt kết quả cao, nó cũng giúp cho
việc đánh giá chất lượng về điều trị, tinh thần trách nghiệm và khả năng của
cán bộ. Vì vậy, mỗi nhân viên y tế cần phải hiểu và thực hiện tốt việc sử dụng
và ghi chép hồ sơ.
Trên thế giới ở các nước phát triển, mỗi người bệnh đều có hồ sơ theo
dõi của điều dưỡng riêng, song song với hồ sơ bệnh án điều trị. Các thông tin
trong hồ sơ điều dưỡng được lưu trữ theo hệ thống và được bác sĩ thường
xuyên sử dụng để hỗ trợ công tác điều trị, theo dõi hàng ngày [9].
Việc ghi chép của điều dưỡng trong hồ sơ bệnh án tại Việt Nam cho
đến thời điểm hiện tại chưa thống nhất về nội dung, phương pháp ghi chép,
hằng ngày điều dưỡng mất khá nhiều thời gian trong việc ghi chép hồ sơ điều
dưỡng. Tuy nhiên những thông tin ghi chép trong hồ sơ chăm sóc hầu như ít
đem lại giá trị, việc ghi chép mang tính hình thức và đối phó. Trong các
trường đào tạo điều dưỡng tại Việt Nam, kể cả những trường đào tạo trình độ
từ đại học đến trung học, việc đào tạo, hướng dẫn ghi chép hồ sơ điều dưỡng
nói chung, ghi chép phiếu chăm sóc nói riêng chưa được đầu tư, kể cả về mặt
nội dung, thời gian và chưa có sự thống nhất về cách thức ghi chép.

Tài liệu chăm sóc người bệnh trong hồ sơ bệnh án gồm: Phiếu chăm
sóc chức năng sống, phiếu chăm sóc người bệnh và một số biểu mẫu khác
theo Quyết định số 4069/QĐ-BYT do bệnh viện quy định. Tài liệu chăm sóc
người bệnh trong hồ sơ bệnh án phải đảm bảo các yêu cầu: Ghi các thông tin


2
về người bệnh chính xác và khách quan, thống nhất thơng tin về chăm sóc
người bệnh của điều dưỡng viên và của bác sĩ điều trị. Những khác biệt trong
nhận định, theo dõi và đánh giá tình trạng người bệnh phải được kịp thời trao
đổi và thống nhất giữa những người trực tiếp chăm sóc, điều trị người bệnh
[6].
Phiếu chăm sóc từ lâu đã được thừa nhận là một văn bản quan trọng
không những bởi những lý do đã đề cập ở trên mà cịn là cơng cụ hữu ích đối
với chăm sóc người bệnh thơng qua việc ghi lại chính xác những y lệnh và
điều trị, kế hoạch chăm sóc và can thiệp của điều dưỡng, đảm bảo quá trình
chăm sóc liên tục,là cơng cụ giao tiếp thiết yếu giữa các điều dưỡng với nhau
và giữa người điều dưỡng với bác sĩ điều trị người bệnh [10]. Một số nghiên
cứu cũng cho thấy những thách thức trong ghi phiếu chăm sóc của điều dưỡng
sự cần thiết phải đào tạo liên tục cho các điều dưỡng về vấn đề này [11].
Hoạt động chăm sóc người bệnh của người điều dưỡng mang tính
chun nghiệp, được dựa trên ‘Quy trình điều dưỡng’với các bước gắn kết
chặt chẽ và liên tục, gồm: Nhận định người bệnh, chẩn đoán điều dưỡng, lập
kế hoạch chăm sóc, thực hiện kế hoạch chăm sóc và đánh giá kết quả chăm
sóc. Tại Bệnh viện Trung ương Thái nguyên công tác điều dưỡng luôn được
quan tâm, đầu tư do đó chất lượng chăm sóc người bệnh ln được cải thiện
đáng kể, tuy nhiên việc lập kế hoạch, thực hiện kế hoạch chăm sóc thơng qua
việc ghi phiếu chăm sóc là vấn đề vẫn cịn nhiều khó khăn và hạn chế, đặc
biệt là những điều dưỡng mới là điều dưỡng trung cấp.
Nhằm tăng cường hơn nữa chất lượng công tác điều dưỡng trong chăm

sóc người bệnh chúng tơi tiến hành chuyên đề: “Đánh giá chất lượng ghi
phiếu chăm sóc của điều dưỡng sau tập huấn tại một số khoa hệ nội Bệnh
viện trung ương Thái Nguyên”.


3
MỤC TIÊU
1. Đánh giá chất lượng ghi phiếu chăm sóc của điều dưỡng trước và sau
khi tập huấn tại một số khoa hệ nội Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
2. Đề xuất giải pháp nâng hiệu quả và duy trì tính bền vững của chương
trình tập huấn về ghi phiếu chăm sóc.


4
Chương 1.
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1. Cơ sở lý luận
Ghi hồ sơ bệnh án nói chung và ghi phiếu chăm sóc nói riêng được
thực hiện theo quy chế quản lý, lưu giữ hồ sơ bệnh án theo quy định tại khoản
3 Điều 59 của Luật Khám bệnh, chữa bệnh Bộ Y tế. Phiếu chăm sóc người
bệnh có những vai trò quan trọng như: Cung cấp bằng chứng pháp lý, Tài liệu
thông tin giữa các thành viên trong đội, nhóm chăm sóc và điều trị, Cung cấp
tài liệu nghiên cứu y học và chăm sóc người bệnh, Cung cấp tài liệu học tập
cho học sinh, sinh viên y khoa, sinh viên Điều dưỡng, Bằng chứng đánh giá
hoạt động chăm sóc, tinh thần trách nhiệm, khả năng của Điều dưỡng.
Tại Điều 15, Khoản 1, Thông tư 07/2011/TT-BYT ngày26/01/2011 của
Bộ Y tế đã quy định cụ thể vềviệc ghi chép hồsơ bệnh án: “Tài liệu chăm sóc
người bệnh trong hồsơ bệnh án gồm: Phiếu theo dõi chức năng sống, phiếu
điều dưỡng và một sốbiểu mẫu khác [3]. Tại Quyết định số4069/QĐ-BYT
ngày 28/09/2001 vềviệc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án của Bộ Y tế và theo tính

chất chuyên khoa do bệnh viện quy định: “Tài liệu chăm sóc người bệnh
trong hồ sơ bệnh án phải đảm bảo các yêu cầu sau: a) Ghi các thơng tin
vềngười bệnh chính xác và khách quan. b) Thống nhất thơng tin về cơng tác
chăm sóc người bệnh của điều dưỡng viên, hộ sinh viên và của các bác sĩ
điều trị. Những khác biệt trong nhận định, theo dõi và đánh giá tình trạng
người bệnh phải được kịp thời trao đổi và thốngnhất giữa những người trực
tiếp chăm sóc, điều trịngười bệnh. c) Ghi đầy đủ, kịp thời diễn biến bệnh và
các can thiệp điều dưỡng” [6].
Bảo mật thông tin trong hồ sơ bệnh án và phiếu chăm sóc của người
bệnh.
Ghi chép hồ sơ điều dưỡng bảo đảm tính khách quan, chính xác, đầy đủ
và kịp thời diễn biến bệnh và các can thiệp điều dưỡng.


5
Sử dụng các dữ liệu thu thập được về tình trạng sức khoẻ người bệnh
làm cơ sở để xây dựng chính sách và tạo thuận lợi cho việc chăm sóc người
bệnh
Nguyên tắc chung: Tất cả hồ sơ cần ghi rõ ràng, chữ viết dễ đọc, dễ xem.
Mỗi bệnh viện có thể có những quy định riêng
Nguyên tắc sử dụng và ghi chép hồ sơ: Tất cả các tiêu đề trong hồ sơ
phải được ghi chép chính xác, hồn chỉnh (Họ tên người bệnh, địa chỉ, khoa
điều trị)
Chỉ ghi vào hồ sơ những cơng việc điều trị chăm sóc thuốc men do chính
mình thực hiện. Chỉ sao chép những chỉ định dùng thuốc và điều trị của bác sĩ
khi đã được ghi vào hồ sơ người bệnh
Tất cả các thông số theo dõi phải được ghi vào phiếu theo dõi người
bệnh hàng ngày, mơ tả tình trạng người bệnh càng cụ thể càng tốt. Khơng ghi
những câu văn chung chung( bình thường, khơng có gì phàn nàn…). Cần có
những nhận xét, so sánh về sự tiến triển của người bệnh sáng, chiều trong

ngày.
Người bệnh nặng, người bệnh sau mổ cần có phiếu theo dõi đặc biệt liên
tục suốt trong 24 giờ.
Chỉ dùng kí hiệu chữ viết tắt phổ thơng khi thật cần thiết.
Phiếu chăm sóc người bệnh
Mục đích sử dụng phiếu chăm sóc: Là phiếu dùng để ghi diễn biến của
người bệnh về chăm sóc, xử trí và thực hiện các y lệnh về điều trị của Điều
dưỡng
Là phiếu để thực hiện thông tin giữa các Điều dưỡng và Điều dưỡng với
bác sĩ điều trị
Là tài liệu pháp lý để xem xét đánh giá trách nhiệm trong phạm vi chức
năng và nhiệm vụ của điều dưỡng
Nguyên tắc ghi: Ghi kịp thời ngay sau khi theo dõi, chăm sóc hoặc xử
trí cho người bệnh


6
Thơng tin ngắn gọn, chính xác, rõ ràng, dễ đọc, dễ xem, không trùng lập
giữa các phiếu: Chỉ ghi những thông tin trong phạm vi nhiệm vụ của điều
dưỡng
Không ghi trùng lặp thông tin: các thông tin đã ghi trên các phiếu (phiếu
theo dõi chức năng sống) hoặc trao đổi ngay với bác sĩ điều trị, nếu điều
dưỡng có những phát hiện thấy những thông tin khác biệt với nhận xét của
bác sĩ.
Hết ngày kẻ ngang, ghi tiếp.
Hướng dẫn ghi phiếu chăm sóc: Mỗi lần ghi vào phiếu: Ghi ngày, giờ,
phút tại thời điểm điều dưỡng theo dõi hoặc chăm sóc( cột 1,2)
Cột 3 (theo dõi diễn biến/dự kiến chăm sóc): Ghi diễn biến và nhu cầu
chăm sóc của người bệnh, kể cả những than phiền kiến nghị. Đây chính là
phần ghi nhận định điều dưỡng và kế hoạch can thiệp Điều dưỡng. Ghi phân

cấp chăm sóc
Đối với người bệnh chăm sóc cấp I, II ghi những diễn biến của người
bệnh theo thứ tự ưu tiên các vấn đề khó khăn trước mắt của người bệnh mà
người điều dưỡng nhận định khi được theo dõi, chăm sóc hoặc theo y lệnh của
bác sĩ. Đối với người bệnh chăm sóc cấp III: ghi tối thiểu 1 lần
Cột 4: (Thực hiện y lệnh, chăm sóc và đánh giá tình trạng bệnh): Được
chia làm 3 phần
Thực hiện y lệnh: Chỉ cần ghi đã thực hiện theo y lệnh: Riêng y lệnh
truyền dịch phải ghi rõ: M, T0, HA, tần số thở trước trong và kết thúc truyền,
khối lượng dịch đã truyền và những bất thường xảy ra(nếu có)
Chăm sóc: ghi những can thiệp điều dưỡng bao gồm: Hành động chăm
sóc(tắm, vệ sinh, thay đổi tư thế, chăm sóc vết thương…) và những xử trí khi
có tình huống cần giải quyết trong phạm vi điều dưỡng sơ cứu ban đầu cùng
với việc báo cáo bác sĩ hoặc các xử trí thơng thường( thay băng khi vết
thương bẩn, chườm mát khi người bệnh sốt cao…).


7
Đánh giá tình trạng bệnh: đánh giá sau khi can thiệp điều dưỡng(chăm
sóc, xử trí…) VD: sau khi chườm mát cho người bệnh đã hạ được nhiệt độ…
Cột 5 (Ghi tên): điều dưỡng ghi rõ họ tên của mình đủ để nhận dạng
được chữ ký.
2. Cơ sở thực tiễn
Như đã đề cập, phiếu chăm sóc giữ vai trị quan trọng, góp phần đảm bảo
chất lượng dịch vụ chăm sóc [10],các điều dưỡng cũng phải đối mặt với nhiều
thách thức trong ghi phiếu chăm sóc và trong một nghiên cứu định tính gần
đây Takalani E. Mutshatshi và các cộng sự đã chỉ ra sự cần thiết phải đào tạo
liên tục cho các điều dưỡng về vấn đề này, theo dõi và đánh giá các điều
dưỡng về các vấn đề ghi chép, cung cấp đầy đủ tài liệu ghi chép và quản lý
thời gian thích hợp cũng được chỉ ra [11]. Tuy nhiên, cho đến nay, các nghiên

cứu liên quan đến ghi phiếu chăm sóc, chất lượng ghi phiếu chăm sóc cịn
chưa được chú ý. Trong quá trình tổng quan tài liệu, học viên tìm được một số
nghiên cứu vềchất lượng ghi chép hồ sơ người bệnh tại một số bệnh viện như
sau:
Năm 2008, tác giả Shannon M. Dunplay, Karen P. Alexander, Chiara
Melloni và cộng sự nghiên cứu về hồ sơ bệnh án và chất lượng điều trị hội
chứng vành cấp tính. Nghiên cứu cho thấy người bệnh điều trị ở các bệnh
viện có chất lượng hồ sơ bệnh án càng cao thì tỉ lệ tử vong tại bệnh viện càng
thấp và có xu hướng nhận được y học chứng cứ nhiều hơn.
Năm 2011, tác giả Nguyễn Anh Tuấn đã thực hiện nghiên cứu “Áp
dụng quản lý chất lượng toàn diện để tăng cường chất lượng hồ sơ bệnh án,
Khối ngoại, Bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên”.
Năm 2013, tác giả Lê Thị Mận đã tiến hành nghiên cứu “Thực trạng ghi
chép hồ sơ bệnh án nội trú và các yếu tố liên quan tại bệnh viện Hữu Nghị
Việt Đức năm 2013”.


8
Năm 2015, tác giả Phùng Văn Nhẫn nghiên cứu “Thực trạng ghi chép
hồsơ bệnh án nội khoa nội trú và các yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện đa khoa
huyện Vĩnh Lợi tỉnh Bạc Liêu năm 2015”.
Cuối năm 2015, kết quả kiểm tra ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng
tại khoa Hậu môn –Trực tràng tỉ lệ sai sót khoảng 48% và một số lỗi như:
phiếu chăm sóc thường ghi theo y lệnh của bác sĩ điều trị, hồ sơ cịn lặp đi lặp
lại nhiều lần, khơng ghi cách giải quyết, hay thực hiện các kỹthuật điều dưỡng
trên người bệnh, một số hồ sơ chưa ghi nhận hành động của điều dưỡng xử trí
can thiệp khi có vấn đề bất thường trên người bệnh,...(1). Việc ghi chép hồ sơ
bệnh án của điều dưỡng hầu như nhằm mục đích thực hiện theo quy định của
BộY Tế, của bệnh viện, ít được bác sĩ sử dụng để phối hợp điều trị và có một
số ít điều dưỡng chưa nhận thức được vai trò, tầm quan trọng của hồ sơ bệnh

án nên cịn ghi chép chiếu lệ, đối phó.


9
Chương 2.
MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT
1. Giới thiệu sơ lược về Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là một Bệnh viện Đa khoa hạng đặc
biệt với quy mô 1.650 giường bệnh, 53 khoa phịng, trung tâm với cơ sở vật
chất hồn chỉnh, trang thiết bị y tế hiện đại, tiên tiến; đội ngũ cán bộ khoa học
đông đảo giỏi về chuyên môn nghiệp vụ và có tinh thần trách nhiệm cao trước
người bệnh.
Với việc mở rộng quy mô, tăng cường cơ sở vật chất, đầu tư nhiều trang
thiết bị khám chữa bệnh hiện đại để phục vụ người bệnh. Chất lượng khám
chữa bệnh của Bệnh viện trung ương Thái Nguyên ngày càng được nâng cao.
Đến nay, bệnh viện đang làm tốt các dịch vụ kỹ thuật cao, chuyên sâu về nội
tiết - chuyển hóa, đi sâu phát triển kỹ thuật về hơ hấp, cấp cứu chống độc,
huyết học và truyền máu.

Hình 1: Tồn cảnh Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên


10

Hình 2: Buổi tập huấn ghi phiếu chăm sóc các hệ nội

Hình 3: Buổi tập huấn ghi phiếu chăm sóc của khoa Nội 1


11


Hình 4: Buổi tập huấn ghi phiếu chăm sóc của Phịng Điều dưỡng
2. Chất lượng ghi phiếu chăm sóc của điều dưỡng trước và sau khi tập
huấn tại một số khoa hệ nội Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
Với 28 khoa lâm sàng, trong đó có hơn 10 khoa hệ nội, lưu lượng người
bệnh đến khám và điều trị mỗi ngày rất lớn, một khối lượng lớn hồ sơ người
bệnh cũng như phiếu chăm sóc của điều dưỡng được thực hiện, đang là một
thách thức lớn, đòi hỏi sự nỗ lực của các điều dưỡng để đảm bảo chất lượng
chăm sóc và phục vụ người bệnh.
Để có nhận xét khách quan, đảm bảo tính nhất quán trong việc đánh giá
chất lượng ghi phiếu chăm sóc của điều dưỡng, chúng tơi thực hiện như sau:
2.1. Đối tượng và phương pháp
Việc ghi chép phiếu chăm sóc của 42 điều dưỡng trực tiếp chăm sóc
người bệnh đại diện cho các khoa lâm sàng hệ nội được lựa chọn.
Đánh giá chất lượng ghi phiếu chăm sóc trước và sau khi các điều
dưỡng tham dự tập huấn về ghi phiếu chăm sóc, sử dụng thống nhất bộ câu
hỏi kiến thức và phiếu nhận xét thực hành ghi phiếu chăm sóc.


12
Phiếu đánh giá ghi phiếu chăm sóc của Điều dưỡng
Tiêu chí 1: Ghi kịp thời
Kết quả đánh giá
STT

1
2
3
4


Nội dung

Thực hiện
đủ

Thực hiện
chưa đầy đủ

Khơng thực
hiện

Diễn biến bệnh/Nhu
cầu chăm sóc
Can thiệp điều dưỡng
theo diễn biến
Thực hiện chỉ định
điều trị cấp cứu
Thực hiện chỉ định
xét nghiệm cấp cứu

Nhận xét: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Tiêu chí 2: Ghi đầy đủ
Kết quả đánh giá
STT

Nội dung


1

Thông tin cá nhân,

Thực hiện
đủ

Thực hiện
chưa đầy đủ

Khơng thực
hiện

hành chính
Ghi cụ thể những nội dung không ghi …………………………………….
2

Các diễn biến

Nếu thực hiện không đầy đủ thì ghi………………………………………..
3

Các can thiệp chăm
sóc:

GDSK,

VS,



13
DD, PHCN, Tâm lý,
CS đặc thù phù hợp
Nếu thực hiện khơng đầy đủ thì ghi……………………………………….
4

Ý kiến của người
bệnh/người

nhà

người bệnh
Nhận xét: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Tiêu chí 3: Thống nhất giữa những người hành nghề
Kết quả đánh giá
STT

Nội dung

1

Thông

tin

Thực hiện
đủ


Thực hiện
chưa đầy đủ

Không thực
hiện

thống

nhất giữa BS và Đ
D (Ở cùng thời
điểm)
Ghi rõ thông tin
không thống nhất
(nếu có sự khác
biệt)
Nhận xét: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Tiêu chí 4: Liên tục
STT

Kết quả đánh giá

Nội dung
Thực hiện

Thực hiện


Không thực


14
đủ
1

chưa đầy đủ

hiện

Theo quy định tại
(QĐ 4069/2001/QĐBYT)

Nhận xét: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Tiêu chí 5: Phù hợp
Kết quả đánh giá
STT

Nội dung

1

Phù


hợp

Thực hiện
đủ

Thực hiện
chưa đầy đủ

Không thực
hiện

theo

bệnh/chuyên khoa
Ghi cụ thể những thông tin không hợp……………………………………
2

Can thiệp phù hợp
diễn biến người bệnh

Ghi cụ thể những thông tin khơng hợp……………………………………
Nhận xét: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Tiêu chí 6: Rõ ràng
Kết quả đánh giá
STT

Nội dung


Thực hiện
đủ

Thực hiện
chưa đầy đủ

Không thực
hiện


15
1

Thông tin rõ ràng,
dễ đọc, dễ phân biệt

Ghi rõ thông tin chưa rõ ràng………………………………………………
2

Tên người ghi phiếu

Nhận xét: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
2.2. Kết quả đánh giá
Bảng 1: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu (n=42)

Đặc điểm
Giới

Tuổi

Trình độ chun mơn

Số lượng

Tỷ lệ%

Nữ

37

88,1

Nam

5

11,9

<30

18

42,9

30 - 45


20

47,6

> 45

4

9,5

Trung cấp

33

78,6

Đại học

9

21,4

Nhận xét: Có 88,1% là nữ, 11,9% là nam. 42,9% lứa tuổi <30 và 30-45, trình
độ trung cấp chiếm 78,6%, đại học là 21,4%
Bảng 2: Nhận thức đúng về quy định ghi phiếu chăm sóc (n=42)
Nhận thức
Ghi phiếu chăm sóc là chức
năng chủ động của điều


Trước tập huấn
Số lượng
38

Tỷ lệ%
90,5

Sau tập huấn
Số lượng

Tỷ lệ %

42

100


16
dưỡng
Phiếu chăm sóc thuộc danh
mục biểu mẫu ghi chép của 42

100

42

100

40


95,2

42

100

theo thứ tự ưu tiên các vấn đề 40

95,2

41

97,6

83,3

40

95,2

điều dưỡng
Bộ y tế có quy định hướng
dẫn ghi phiếu chăm sóc
Ghi phiếu chăm sóc cần ghi
và xử trí
Ghi phiếu chăm sóc tối thiểu
ngày 1 lần đối với người
bệnh ở mức độ chăm sóc đã

35


được phân cấp
Nhận xét: Kết quả bảng 2 cho thấy sau tập huấn 100% ĐD có nhận thức đúng
về các quy định ghi phiếu chăm sóc, tuy nhiên vẫn còn một số ĐD chưa nhận
thức đầy đủ về cách ghi phiếu chăm sóc theo thứ tự ưu tiên các vấn đề và xử
trí cũng như cách ghi phiếu kế hoạch chăm sóc tối thiểu ngày 1 lần đối với
người bệnh ở mức độ chăm sóc đã được phân cấp.

Bảng 3: Nhận thức đúng về yêu cầu ghi hồ sơ chăm sóc (n=42)
Nhận thức
Phiếu chăm sóc phải được
ghi đầy đủ
Phiếu chăm sóc phải được
ghi kịp thời

Trước tập huấn

Sau tập huấn

Số lượng

Tỷ lệ %

Số lượng

Tỷ lệ %

42

100


42

100

38

90,5

40

95,2


17
Phiếu chăm sóc phải được

42

100

42

100

42

100

42


100

ghi sau khi thực hiện chăm 37

88,1

40

95,2

83,3

0

00

ghi chính xác
Phiếu chăm sóc cần ghi trung
thực
Phiếu chăm sóc phải được
sóc cho người bệnh
Phiếu chăm sóc phải được

ghi trước khi thực hiện chăm 35
sóc cho người bệnh

Nhận xét: Bảng 3 cho thấy sau tập huấn 100% ĐD đều có nhận thức đúng về
thực hành ghi phiếu chăm sóc theo đúng quy định.
Bảng 4: So sánh kỹ năng thực hiện ghi phiếu chăm sóc theo trình độ của

Điều dưỡng

Nội dung thực hành

Trước tập huấn

Sau tập huấn

Tỷ lệ đạt

Tỷ lệ đạt

CĐ - ĐH

TC

(n=9)

(n=33) (n=9)

(n=33)

Ghi các thông tin cá nhân của 9

28

33

người bệnh


84,8% 100%

100%

Nhận định các vấn đề của 7

25

25

người bệnh

75,8% 100%

75,8%

Ghi ngay sau khi chăm sóc 8

24

30

người bệnh

72,7% 100%

90,1%

Ghi đầy đủ các xử trí chăm 8


23

29

sóc người bệnh

88,9%

69,7% 100%

87,9%

8

25

30

88,9%

75,8% 100%

Ghi khơng trùng lặp

100%
77,8%
88,9%

CĐ - ĐH
9

9
9
9
9

TC

90,1%