HỌ TÊN HỌC VIÊN: VŨ MẬU LƯỢNG BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TÔT NGHIỆP NAM ĐỊNH - 2021

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

VŨ MẬU LƯỢNG
CẢI THIỆN THỰC HÀNH SỬ DỤNG BÌNH HÍT ĐỊNH LIỀU CỦA
NGƯỜI BỆNH HEN PHẾ QUẢN VÀ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN
TÍNH TẠI PHỊNG KHÁM HÔ HẤP BỆNH VIỆN BÃI CHÁY
NĂM 2021

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH – 2021


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

VŨ MẬU LƯỢNG

CẢI THIỆN THỰC HÀNH SỬ DỤNG BÌNH HÍT ĐỊNH LIỀU CỦA
NGƯỜI BỆNH HEN PHẾ QUẢN VÀ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
TẠI PHỊNG KHÁM HƠ HẤP, BỆNH VIỆN BÃI CHÁY NĂM 2021
Chuyên nghành: Điều dưỡng Nội người lớn

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: TS. ĐỖ MINH SINH

NAM ĐỊNH - 2021

i
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu, thực hiện báo cáo chuyên đề, tôi đã nhận
được sự hướng dẫn cũng như sự giúp đỡ, động viên của các thầy cô giáo tại trường Đại
học Điều dưỡng Nam Định và các đồng nghiệp tại Bệnh viện Bãi Cháy- tỉnh Quảng
Ninh, gia đình và bạn bè. Đến nay, báo cáo chun đề đã được hồn thành.
Với sự kính trọng và lịng biết ơn sâu sắc, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành
tới: TS. Đỗ Minh Sinh, Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định là người thầy đã tận
tình chỉ bảo, hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian thực hiện và hồn thành báo
cáo chun đề.
Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau Đại học, các phịng
ban và các thầy cơ giáo Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã cho tôi kiến thức,
những kinh nghiệm quý báu và tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong thời gian học tập tại
trường.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành nhất đến Ban Giám đốc, các đồng
nghiệp tại khoa Nội hô hấp, khoa Khám bệnh, Bệnh viện Bãi Cháy- tỉnh Quảng Ninh
đã tận tình giúp đỡ và tạo điều kiện để tơi có thể hồn thành tốt khóa học này.
Tơi cũng bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới gia đình, đồng nghiệp, bạn
bè và tập thể lớp Chun khoa cấp I Khóa 8; một tập thể đồn kết với những người
bạn đã dành cho tơi tình cảm và nguồn động viên khích lệ.
Nam Định, ngày

tháng

năm 2021

Học viên


Vũ Mậu Lượng


ii
LỜI CAM ĐOAN
Tên tôi là: Vũ Mậu Lượng
Học viên lớp Điều dưỡng chuyên khoa I, khóa 8, chuyên ngành Nội người lớn,
trường Đại học Điều dưỡng Nam Định.
Tôi xin cam đoan đây là chuyên đề nghiên cứu của cá nhân tôi và được sự hướng
dẫn của TS. Đỗ Minh Sinh. Các nội dung, kết quả trong chuyên đề này là trung thực và
chưa cơng bố dưới bất kỳ hình thức nào trước đây. Những số liệu được trích dẫn nhằm
phục vụ cho việc phân tích, đánh giá, nhận xét được chính tác giả thu thập từ nhiều
nguồn khác nhau có ghi rõ trong phần tài liệu tham khảo.
Nếu phát hiện có bất cứ sự gian lận nào tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm về nội
dung chun đề của mình. Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định không liên quan gì
đến việc vi phạm bản quyền, tác quyền mà tơi gây ra trong q trình thực hiện (nếu
có).
Nam Định, ngày

tháng

Học viên

Vũ Mậu Lượng

năm 2021


MỤC LỤC
Lời cảm ơn……………………………………………………………


i

Lời cam đoan………………………………………………………….

ii

Danh mục chữ viết tắt………………………………………………...

iii

Danh mục bảng……………………………………………………….

iv

Đặt vấn đề ………………………………………................................

1

Chương 1: Cơ sở lý luận .... ………………………………………….

3

1.1.

Cơ sở lý luận……………………………..................................

3

1.1.1. Tổng quan về Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính…………………


3

1.1.2. Tổng quan bệnh Hen phế quản………………………………..

3

1.1.3. Tổng quan về các dụng cụ xịt, hít…………………………….

4

1.1.4. Thực trạng cách sử dụng thuốc xịt, hít trên thế giới.................

6

1.1.5. Một số nghiên cứu sử dụng thuốc xịt hít tại Việt Nam……….
1.2. Các luận cứ về khoa học…………………………………………

7
7

1.3. Các quy định hiện hành…………………………………………

9

Chương 2: Mô tả trường hợp bệnh…………………………………..

10

2.1. Tổng quan về địa bàn thực tế……………………………………


10

2.2. Phương pháp thực hiện………………………………………….

10

2.3. Kết quả………………………………………………………….

10

2.3.1. Thông tin chung về người bệnh……………………………….

10

2.3.2. Tổ chức và thực hiện chăm sóc………………………………..

11

2.3.3. Tổng kết……………………………………………………….

15

Chương 3 Bàn luận………………………………………………….

16

3.1. Bàn luận cụ thể về trường hợp chăm sóc đã lựa chọn để báo cáo

16


3.2. Các giải pháp để cải thiện hoạt động chăm sóc…………………

18

Kết luận ………………………………………………………………

21

Đề xuất ……………………………………………………………….

22

Tài liệu tham khảo
Phụ lục


iii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

HPG

Hen phế quản

BPTNMT

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

GINA


Global Initiative for Asthma

COPD

Chronic Obstructive Pulmonary Disease - Bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease –
Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

GOLD
MDI

Metered dose inhaler

DPI

Dry powder inhaler


iv

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1: Tuổi và giới tính của đối tượng nghiên cứu

10

Bảng 2: Tỷ lệ người bệnh Hen phế quản/ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

10


Bảng 3: Đánh giá các bước thực hiện của người bệnh trước can thiệp và
sau can thiệp của điều dưỡng.

12

Bảng 4: Điểm trung bình các bước thực hiện quy trình của người bệnh ở

13

các thời điểm
Bảng 5: Phân loại thực hành của của người bệnh ở các thời điểm

13


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hen phế quản (HPQ) là một vấn đề y tế toàn cầu nghiêm trọng ảnh
hưởng đến tất cả mọi nhóm tuổi. Theo báo cáo của Tổ chức tồn cầu về hen
(GINA) năm 2014: Tỷ lệ người mắc hen phế quản đang tăng lên tại nhiều
quốc gia. Mỗi năm trên thế giới có khoảng 250.000 trường hợp tử vong do
hen, điều quan trọng hơn là 85% những trường hợp tử vong do hen có thể
tránh được nếu được phát hiện sớm, điều trị đúng và kịp thời. Hen gây ra
gánh nặng lớn cho người bệnh, gia đình và xã hội [10]
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh thường gặp và có xu
hướng gia tăng do sự già đi của dân số và sự gia tăng của các yếu tố nguy cơ.
Năm 2020 BPTNMT đứng thứ 3 trong tất cả các nguyên nhân tử vong trên
toàn cầu. Trên thế giới ước tính có 251 triệu người mắc BPTNMT và khoảng

3,17 triệu người chết vì bệnh này trong đó 90% số tử vong ở các nước có thu
nhập thấp và trung bình [1]
Việt Nam là một trong các quốc gia có tỷ lệ mắc, tử vong, chịu gánh
nặng bệnh tật do Hen và COPD cao nhất trên thế giới. Năm 2019 Việt Nam
có 4,1% dân số bị mắc bệnh hen suyễn nhưng chỉ có 29,1% trong số đó được
điều trị bằng liệu pháp dự phòng hen suyễn. Trong khi đó, tỷ lệ mắc
BPTNMT khoảng 4,2% dân số trên 40 tuổi và 37,5% người mắc BPTNMT
trưởng thành được ghi nhận có triệu chứng nghiêm trọng, điều này gây ảnh
hưởng đến công việc và hoạt động sinh hoạt hàng ngày.[2]
Điều trị ngoại trú Hen và BPTNMT ở giai đoạn ổn định để tránh đợt
cấp là giải pháp có hiệu quả cao. Các biện pháp can thiệp tập trung chủ yếu
vào ngăn chặn các yếu tố nguy cơ, phục hồi chức năng hơ hấp, dùng thuốc
giãn phế quản….
Việc quản lý phịng ngừa các yếu tố nguy cơ sẽ làm giảm tỷ lệ mắc
bệnh, và giảm tần suất các đợt cấp giúp người bệnh ít phải nằm viện góp phần
giảm gánh nặng bệnh tật và chi phí điều trị. Nhận thức của người dân nói


2

chung và của người bệnh nói riêng về BPTNMT và HPQ còn rất hạn chế,
điều này kéo theo thái độ và tuân thủ không đúng về phác đồ điều trị, đặc biệt
là tuân thủ sử dụng các thuốc dưới dạng xịt và hít bột khơ. Các dạng thuốc
này có thể đưa thuốc trực tiếp vào đường thở, được sử dụng trong điều trị
bệnh hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản, do đó giúp làm
tăng hiệu quả điều trị và giảm tác dụng phụ đường toàn thân của thuốc.
Tuy nhiên, để có được những lợi ích đó, người bệnh cần phải sử dụng
các loại bình xịt/hít đúng cách, có kỹ năng phối hợp các động tác một cách
thuần thục và chính xác. Theo nhiều khảo sát của các bệnh viện trong và
ngoài nước cũng như nhiều nghiên cứu khác nhau. Người ta thấy rằng tỷ lệ

người bệnh sử dụng thuốc đúng cách còn chiếm tỷ lệ thấp. Việc sử dụng
thuốc sai cách làm mất đi hiệu quả dự phòng bệnh dẫn tới việc tăng tỷ lệ xuất
hiện đợt cấp.
Nhận thấy tầm quan trọng của vấn đề sử dụng thuốc xịt, hít trong dự
phịng đợt cấp của Hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là rất lớn.
Do đó chúng tơi quyết định cải thiện thực hành sử dụng bình hít định liều của
người bệnh hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Phịng khám
Hơ hấp Bệnh viện Bãi Cháy với hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá thay đổi thực hành sử dụng bình hít định liều Symbicort
Turbuhaler của người bệnh hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính sau
hướng dẫn của điều dưỡng tại Phịng khám Hơ hấp Bệnh viện Bãi Cháy.
2. Đề xuất một số giải pháp duy trì và cải thiện thực hành sử dụng bình hít
định liều Symbicort Turbuhaler cho người bệnh hen phế quản và bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính tại Bệnh viện Bãi Cháy.


3

Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN
1.1. Cơ sở lý luận
1.1.1. Tổng quan về Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Theo GOLD 2020: BPTNMT là bệnh hơ hấp phổ biến có thể phịng và
điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hơ hấp dai dẳng và giới hạn
luồng khí, là hậu quả của những bất thường của đường thở và/hoặc phế nang
thường do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại, trong đó khói thuốc
lá, thuốc lào là yếu tố nguy cơ chính, ơ nhiễm khơng khí và khói chất đốt
cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng gây ra bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Các
bệnh đồng mắc và đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh[11]
BPTNMT là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và

tử vong trên toàn thế giới dẫn đến gánh nặng kinh tế xã hội ngày càng gia
tăng. Dựa trên các nghiên cứu dịch tễ học, số ca mắc BPTNMT ước tính là
khoảng 385 triệu năm 2010 với tỷ lệ mắc trên thế giới là 11,7% và khoảng 3
triệu ca tử vong hàng năm. Ở Việt Nam nghiên cứu về dịch tễ học của
BPTNMT năm 2009 cho thấy tỷ lệ mắc ở người > 40 tuổi là 4,2%. Với sự
gia tăng tỷ lệ hút thuốc lá tại các nước đang phát triển và sự già hóa dân số ở
những quốc gia phát triển, tỷ lệ mắc BPTNMT được dự đoán sẽ tăng cao
trong những năm tới và đến năm 2030 ước tính có trên 4,5 triệu trường hợp tử
vong hàng năm do BPTNMT và các rối loạn liên quan. [3]
1.1.2. Tổng quan bệnh Hen phế quản.
Hen phế quản là một bệnh có đặc điểm là viêm mạn tính niêm mạc phế
quản làm tăng phản ứng của phế quản thường xuyên với nhiều tác nhân kích
thích, dẫn đến co thắt lan toả cơ trơn phế quản. Sự co thắt phế quản khơng cố
định, thường có thể hồi phục tự nhiên hoặc sau khi dùng thuốc giãn phế quản.
[4]


4

Trên lâm sàng, HPQ biểu hiện với các triệu chứng như thở khị khè,
khó thở, nặng ngực và ho. Bệnh biến đổi theo mùa, nặng khi tiếp xúc yếu tố
nguy cơ hoặc thay đổi thời tiết. Các triệu chứng này có liên quan với sự biến
đổi của luồng khơng khí thở ra do tình trạng tắc nghẽn đường thở (phù nề
niêm mạc, co thắt cơ trơn, tăng tiết đờm). [4]
1.1.3. Tổng quan về các dụng cụ xịt, hít.
Thuốc sử dụng đường xơng-hít ngày càng trở nên phổ biến trong điều
trị các bệnh lý hơ hấp mạn tính như hen suyễn và bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính (BPTNMT) ở cả người lớn và trẻ em. Sử dụng thuốc bằng đường xơnghít giúp đưa thuốc trực tiếp vào đường thở, nơi cần đưa thuốc đến, nên giảm
được tác dụng phụ toàn thân của thuốc so với dùng đường chích/uống. Đường
xơng hít đồng thời cũng giúp thuốc có tác dụng nhanh hơn, điều này rất cần

trong những trường hợp cần phải cắt cơn khó thở nhanh chóng khi bệnh nhân
lên cơn khó thở.
Khơng giống như cách dùng thuốc bằng đường uống hay tiêm chích mà
hiệu quả điều trị chủ yếu phụ thuộc vào thành phần hoá học hay chất lượng
của thuốc; hiệu quả điều trị của thuốc đường dùng xơng hít ngồi phụ thuộc
vào chất lượng của thuốc còn phụ thuộc rất lớn vào khả năng hít thuốc đúng
kỹ thuật của người bệnh. Do vậy, biết cách hướng dẫn người bệnh dùng thuốc
đúng kỹ thuật là một khía cạnh then chốt góp phần thành cơng trong việc
quản lý hen và BPTNMT
Có rất nhiều dụng cụ cung cấp thuốc qua đường xơng-hít tạm thời được
chia thành các loại như sau: (1) Loại dụng cụ xịt thuốc có dùng chất đẩy
(MDI cịn được viết tắt là pMDI)1 hoặc dùng lực nén của lò xo (respimat)2;
(2) Loại dụng cụ hít bột khơ khơng có chất đẩy (DPI)3 và (3) Máy phun khí
dung. Cách sử mỗi loại dụng cụ tương đối khác nhau nên cần phải có những
hiểu biết cơ bản về nguyên lý hoạt động của từng loại để việc sử dụng đem lại
hiệu quả cao nhất. Khi dùng thuốc hít này, nhìn chung người bệnh cần thực


5

hiện các bước sau: (1) chuẩn bị thuốc (lắc thuốc với MDI, nạp thuốc với DPI,
pha thuốc với máy phun khí dung); (2) thở ra hết sức đến thể tích cặn rồi hít
vào sâu hết sức (kết hợp với động tác ấn bình xịt với MDI hay respimat); (3)
nín thở và (4) hít thở bình thường ít nhất 30 giây trước khi lặp lại liều mới..
Sử dụng không đúng kỹ thuật sẽ làm giảm hiệu quả điều trị của thuốc do vậy
nhiều loại thuốc hít được cho là kém hiệu quả hoặc tình trạng bệnh hơ hấp
được cho là diễn tiến xấu hơn nhưng nguyên nhân lại là do sử dụng thuốc hít
khơng đúng kỹ thuật. [5]
Sử dụng thuốc được cho là đúng khi đưa được thuốc vào đúng nơi nó
phát huy được hiệu quả (niêm mạc phế quản) và giảm được sự lắng đọng

thuốc ở những nơi không mong muốn (niêm mạc vùng hầu họng). Tuỳ vào
từng loại dụng cụ mà để đạt được yêu cầu như trên cần phải có các kỹ thuật
hít khác nhau. Để có thể hướng dẫn người bệnh hít đúng kỹ thuật với từng
loại dụng cụ, người thầy thuốc cần phải biết các nguyên lý cơ bản của sự lắng
đọng thuốc khi sử dụng đường hít cũng như hiểu phần nào thiết kế của từng
loại dụng cụ hít.
Thuốc sử dụng đường xơng hít với tác dụng kháng viêm và dãn phế
quản hiện là các loại thuốc hiệu quả nhất để điều trị bệnh hen và COPD trên
thế giới. Sử dụng đúng kỹ thuật các loại dụng cụ hít sẽ tối ưu hố q trình
điều trị và giảm tác dụng phụ của thuốc. Hướng dẫn người bệnh cách sử dụng
thuốc đúng kỹ thuật kèm kiểm tra đánh giá xem họ đã thực hành đúng chưa là
yếu tố quan trọng góp phần quản lý thành cơng các bệnh hen và COPD. Việc
lựa chọn dụng cụ hít phù hợp cũng phụ thuộc vào nhiều yếu tố như thuốc sẵn
có hay khơng, xu hướng người bệnh hít chậm hay hít nhanh, động tác ấn và
hít có được sử dụng đồng bộ, người bệnh có đạt được lưu lượng hít tối thiểu
và khơng bỏ qua sự lựa chọn của người bệnh. [5]
Phát hiện và điều chỉnh những kỹ thuật sai cũng là phần thiết yếu
trong quản lý hen và COPD. Trong các hướng dẫn điều trị hen và COPD,
trước khi cho rằng một phát đồ điều trị là kém hiệu quả và cần chuyển sang


6

một phát đồ mới thì việc đầu tiên được khuyên làm là xem thử người bệnh đã
hít đúng kỹ thuật hay chưa. Để làm được điều này cũng như để hướng dẫn
người bệnh hít đúng kỹ thuật thì người thầy thuốc cần nắm rõ các nguyên lý
cơ bản về lắng đọng thuốc và cấu tạo của từng loại dụng cụ hít.
Trong thực hành lâm sàng trên người bệnh, chúng tơi nhận thấy người
bệnh sử dụng dụng cụ hít bột khơ khơng có chất đẩy (DPI): bình hít định liều
Symbicort Turbuhaler chưa đúng theo hướng dẫn của nhà sản xuất, do đó hiệu

quả dự phịng bệnh hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chưa cao.
Vì vậy trong báo cáo chuyên đề tốt nghiệp này chúng tôi chỉ đề cập đến loại
dụng cụ hít bột khơ khơng có chất đẩy (DPI) bình hít định liều: Symbicort
Turbuhaler mà khơng bàn các dụng cụ phun hít khác.
1.1.4. Thực trạng cách sử dụng thuốc xịt, hít trên thế giới.
Theo nghiên cứu Rootmensen et al, 2010, J Aer Med nghiên cứu trên
156 Người bệnh với độ tuổi trung bình là 61 cho thấy có tới 18% sử dụng sai
cách với bình hít bột khơ và sai tới 81% với bình xịt định liều.[12]
Tại Anh, tỷ lệ dùng bình xịt MDI là 42,8% tỷ lệ dùng đúng thấp, 79%
dùng đúng sau khi được huấn luyện (Ho SF et al. Age Ageing 33(2),185–188
(2004)).[13]
Tỷ lệ người bệnh khơng sử dụng đúng bình hít bột khơ cũng cao 4,9%
Acuhaler, 14,2% tubuhaler, 57% Handihaler (Al-Showair RA. Respir. Med.
101(11), 2395–2401 (2007))[14]
Tỷ lệ người bệnh hít quá nhanh với dụng cụ pMDI là 60% với
BPTNMT (. Al-Showair RA. Respir. Med.101(11),2395–2401 (2007)) và
92% với bệnh Hen . (Al-Showair RA. Chest 131(6),1776–1782 (2007)). [14]
Theo Davies Adeloye, Stephen Chua, Chinwei Lee, et al (2015), 43.
Nghiên cứu trên 1400 Người bệnh Hen phế quản cho thấy tỷ lệ dùng đúng
bình xịt định liều là 32% và 88% với bình hít bột khơ.[15]


7

Theo GOLD 2017 khi điều trị bằng đường hít, chú ý việc thuốc đến
phổi, hiệu quả và việc huấn luyện đúng kỹ thuật hít là then chốt. Cần đảm bảo
kỹ thuật hít của người bệnh là đúng và kiểm tra ở mỗi lần khám.[16]
1.1.5. Một số nghiên cứu về tình trạng sử dụng thuốc xịt hít tại Việt Nam
Năm 2012, NV Thành và cs ghi nhận tỷ lệ người bệnh nói “khơng biết
cách sử dụng” khi được giới thiệu trực quan dụng cụ phân phối thuốc hít định

liều ở người bệnh Hen là 30.3% và người bệnh COPD là 50.5%. [6]
Bệnh viện C – Đà Nẵng trong nghiên cứu kéo dài 01/2019- 05/2019 đã
chỉ ra Người bệnh có kỹ thuật kém và không biết kỹ thuật sử dụng các thuốc
dạng hít chiếm tỷ lệ 77,1% với thuốc dạng hít MDI và 70,5% với thuốc dạng
hít DPI.[7]
1.2. Các luận cứ về khoa học
Trong các học thuyết điều dưỡng đã được nghiên cứu thì chúng tơi thấy
học thuyết về Orem’s và học thuyết Henderson đều đề cập đến vấn đề xác
định vấn đề của người bệnh, sau đó hỗ trợ tư vấn cho người bệnh tự chăm sóc
bản thân. Điều đó hồn toàn phù hợp với thực tiễn hiện nay, đặc biệt là việc
nhận thức và tuân thủ điều trị của người bệnh tại phịng khám hơ hấp cịn
nhiều hạn chế.
Học thuyết về Orem’s
Dorothea Orem’s (1971) xác định việc chăm sóc điều dưỡng cần nhấn
mạnh về việc người bệnh tự chăm sóc. Orem khẳng định việc tự chăm sóc
người bệnh cần được hướng dẫn, chỉ dẫn họ cách thức để tự họ làm, người
bệnh sẽ thích thú vì thấy đời sống của họ vẫn cịn có ý nghĩa, sức khỏe được
dần dần từng bước được nâng cao. Mục tiêu của học thuyết Orem là giúp
người bệnh có năng lực tự chăm sóc. Khi họ có khả năng về tâm sinh lý và
nhu cầu xã hội, việc nâng cao này được phát triển đến khi người bệnh tự làm
lấy tất cả (Orem, 2001).


8

Bà đã đưa ra 3 mức độ có thể tự chăm sóc:
Phụ thuộc hồn tồn: người bệnh khơng có khả năng tự chăm sóc, theo
dõi và kiểm sốt các hoạt động hàng ngày của mình phải nhờ vào điều dưỡng
hoặc người chăm sóc trực tiếp cho họ.
Phụ thuộc một phần: chăm sóc hỗ trợ khi người bệnh bị hạn chế về

việc tự chăm sóc, điều dưỡng cung cấp, giúp đỡ việc chăm sóc một phần cho
họ.
Khơng cần phụ thuộc: người bệnh tự mình hồn tồn chăm sóc, điều
dưỡng hướng dẫn, tư vấn cho họ tự làm.
Học thuyết Henderson
Virginia Henderson xác định rằng điều dưỡng là sự hỗ trợ cho người
bệnh hoặc người khỏe mạnh nếu họ có khả năng hoạt động để hồi phục, giữ
gìn sức khỏe hoặc có chết cũng được chết trong cái chết êm ả miễn là họ có
đủ nghị lực, kiến thức, ý chí để hợp tác thực hiện. Mục tiêu của điều dưỡng là
sớm giúp người bệnh đạt được tính độc lập càng sớm càng tốt, học thuyết
Henderson chỉ dẫn có 14 nhu cầu cơ bản cho người bệnh bao gồm các nhu
cầu về:
Hô hấp bình thường.
Ăn uống đầy đủ.
Chăm sóc bài tiết.
Ngủ và nghỉ ngơi.
Vận động và tư thế đúng.
Mặc quần áo thích hợp.
Duy trì nhiệt độ cơ thể.
Vệ sinh cơ thể.
Tránh nguy hiểm, an tồn.
Được giao tiếp tốt.
Tơn trọng tự do tín ngưỡng.
Được tự chăm sóc, làm việc.


9

Vui chơi và giải trí.
Học tập có kiến thức cần thiết.

1.3. Các quy định hiện hành.
Quyết định số 1851/QĐ- BYT ngày 24 tháng 04 năm 2020: Về việc ban
hành tài liệu chun mơn “Hướng dẫn chẩn đốn và điều trị hen phế quản
người lớn và trẻ em  12 tuổi”.[8]
Quyết định số 3874/QĐ-BYT ngày 26/06/2018: Về việc ban hành tài
liệu chun mơn “Hướng dẫn chẩn đốn và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính”. [9]


10

Chương 2
MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP

2.1. Tổng quan về địa bàn thực tế
Bệnh viện Bãi Cháy, tỉnh Quảng Ninh là bệnh viện hạng I tuyến tỉnh,
trực thuộc Sở y tế tỉnh Quảng Ninh. Bệnh viện có quy mơ 1200 giường bệnh
điều trị nội trú và mỗi ngày khám chữa bệnh cho người bệnh ngoại trú từ 800
đến hơn 1000 lượt. Phòng khám hô hấp quản lý khoảng 500 người bệnh
BPTNMT và 200 người bệnh HPQ. Với khoảng 2500 lượt tái khám/năm và
số lượng người bệnh ngày càng tăng theo thời gian với nhiều mức độ bệnh,
lứa tuổi khác nhau.
2.2. Phương pháp thực hiện
- Thời gian thực hiện: 02 tháng từ 01/05/2021 đến 30/06/2021
- Đối tượng: 50 người bệnh có chỉ định sử dụng cụ bình hít bột khơ
Symbycort
- Các hoạt động chăm sóc: hướng dẫn cho người bệnh sử dụng bình hít bột
khơ Symbycort theo quy định. Người hướng dẫn là học viên.
- Đánh giá: đánh giá trước khi hướng dẫn và sau khi hướng dẫn.
- Cách thức đánh giá: sử dụng bảng kiểm để quan sát quá trình thực hiện sử

dụng bình hít bột khơ Symbycort của người bệnh và bình hít mơ phỏng có
tiếng kèn. Bảng kiểm đánh giá tại phụ lục.
2.3. Kết quả
2.3.1. Thông tin chung về người bệnh


11

Bảng 1. Tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu
Nam

Nữ

Số BN

Tuổi
n

%

n

%

N

%

< 40


2

4

2

4

4

8

40 – 59

6

12

5

10

11

22

≥ 60

19


38

16

32

35

70

Tổng số

27

54

23

46

50

100

Nhận xét: Bảng 1 cho ta thấy đa số đối tượng tham gia nghiên cứu nam giới
( 54%), nữ giới ( 46 %); nhóm tuổi ở độ tuổi ≥ 60 tuổi chiếm 70 %.
Bảng 2 Tỷ lệ người bệnh Hen phế quản/ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Bệnh
COPD
Hen phế quản


Số Người bệnh
38
12

Tỷ lệ %
76
24

Nhận xét : Bảng 2 cho ta thấy số người bệnh mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính chiếm tỉ lệ lớn 76%, còn lại là số người bệnh mắc bệnh hen phế quản.
2.3.2. Tổ chức và thực hiện chăm sóc
Điều dưỡng tiếp đón người bệnh, đo các chỉ số mạch, huyết áp, SpO2
và được bác sỹ khám bệnh, chỉ định làm các xét nghiệm cận lâm sàng như đo
chức năng hô hấp, điện tim, chụp xquang phổi….
Khi người bệnh làm xong các chỉ định cận lâm sàng được bác sỹ kết
luận tư vấn và kê đơn thuốc.
Tiếp đó người bệnh được điều dưỡng hướng dẫn kiểm tra thực hành hít
bình hít Turbuhaler loại mơ phỏng. Bình hít Tuburhaler mơ phỏng này giống


12

như bình hít bột khơ Symbycort về hình dáng, kích thước, màu sắc, tính năng.
Bình hít Tuburhaler mơ phỏng này khác với bình hít bột khơ Symbycort ở
chỗ bình này khơng có thuốc mà sẽ kiểm tra được lực hít của người bệnh có
hiệu quả khơng, thơng qua tiếng cịi. Nếu người bệnh hít đúng đủ theo hướng
dẫn của điều dưỡng thì sẽ phát ra tiếng cịi kêu và ngược lại.
Điều dưỡng sử dụng bảng kiểm quan sát các bước khi người bệnh sử
dụng dụng cụ bình hít Tuburhaler mơ phỏng. Nếu người bệnh không thực

hiện mỗi bước sẽ chấm 0, thực hiện đúng nhưng chưa đủ chấm 1, thực hiện
đúng và đủ chấm 2. Sau mỗi lần điều dưỡng sẽ đánh giá khuyến khích động
viên cho người bệnh các bước đã làm tốt cần duy trì, bước nào chưa đạt thì
điều dưỡng sẽ chỉ ra lỗi thao tác sai, cần chỉnh sửa làm lại cho đúng. Người
bệnh sẽ được làm lại trên dụng cụ mô phỏng đến khi đạt u cầu và làm một
lần trên bình hít bột khơ Symbycort thật. Bảng kiểm sẽ cộng điểm và quy đổi
ra điểm đạt và không đạt.
Đến tháng sau người bệnh đến tái khám tại phịng khám hơ hấp, điều
dưỡng tiếp tục thực hiện đánh giá người bệnh hít bình hít mơ phỏng và bình
hít thật Symbycort thơng qua bảng kiểm. Qua đó điều dưỡng sẽ so sánh kết
quả trước và sau khi hướng dẫn thực hành sử dụng cho người bệnh.


13

Bảng 3 Đánh giá các bước thực hiện của người bệnh trước can thiệp và sau
can thiệp của điều dưỡng.
Bước

Nội dung

Cầm bình hít ở tư thế thẳng
đứng, miệng bình hướng lên
Bước 1
trên
Mở nắp bình hít.
Xoay phần đáy bình hít sang
phải cho đến khi nghe tiếng
Bước 2 “Click”, sau đó xoay ngược
lại vị trí ban đầu để nạp một

liều thuốc.
Ngồi thẳng lưng hoặc đứng,
hơi ngửa cổ ra phía sau
Bước 3
Thở ra hết sức ( khơng thở
vào miệng bình).
Ngậm kín ống ngậm (khơng
Bước 4 cắn miệng bình)
Hít vào nhanh và sâu.
Nín thở trong vịng 10 giây
Bước 5 sau đó thở chậm ra đường
mũi hoặc miệng.
Vệ sinh miệng bình hít, đóng
Bước 6
nắp bình hít và súc miệng.

Trước can thiệp

Sau can thiệp

0

1

2

0

1


2

0

5

45

0

1

49

0

0

45

0

0

49

0

20


30

0

5

45

0

0

25

0

0

46

0

25

25

0

4


46

0

0

14

0

0

44

0

36

14

0

6

44

7

22


21

0

7

43

0

2

48

0

0

50

Nhận xét: Bảng trên ta thấy các bước 2,3,4,5 khảo sát trước can thiệp người
bệnh thực hiện chưa tốt theo yêu cầu. Cá biệt bước 4 có đến 36 lượt người
bệnh thực hiện đúng nhưng chưa đủ. Tuy nhiên sau can thiệp các bước 2,3,4,5
người bệnh đã thực hiện rất tốt, cải thiện đáng kể, các bước người bệnh thực
hiện đạt 2 điểm nâng lên rõ rệt.


14

Bảng 4. Điểm trung bình các bước thực hiện quy trình của người bệnh ở các

thời điểm
Bước

Trước can thiệp
Nhỏ
nhất

Lớn Trung
nhất bình

1

1,00

2,00

2

1,00

3

Sau can thiệp
Độ
lệch

Nhỏ
nhất

Lớn

nhất

Trung
bình

Độ
lệch

1,9

,30305

1,00

2,00

1,98

,14142

2,00

1,6

,49487

1,00

2,00


1,9

,30305

1,00

2,00

1,5

,50508

1,00

2,00

1,92

,27405

4

1,00

2,00

1,28

,45356


1,00

2,00

1,88

,32826

5

,00

2,00

1,28

,70102

1,00

2,00

1,86

,35051

6

1,00


2,00

1,96

,19795

2,00

2,00

2,00

,00000

Nhận xét: Bảng trên cho ta thấy sau can thiệp của điều dưỡng với người bệnh
thì điểm trung bình tăng lên so với lúc trước can thiệp, đặc biệt ở các bước
quan trọng như bước 2,3,4.
Bảng 5. Phân loại thực hành của của người bệnh ở các thời điểm
Số bước cùng
đạt 02 điểm

Trước can thiệp

Sau can thiệp

Số lượng

Tỷ lệ %

Số lượng


Tỷ lệ %

0

0

0

0

0

1

0

0

0

0

2

7

14,0

0


0

3

17

34,0

0

0

4

16

32,0

6

12,0

5

6

12,0

11


22,0

6

4

8,0

33

66,0

Tổng

50

100

50

100

Nhận xét: Bảng trên cho ta thấy số bước cùng đạt 2 điểm có sự thay đổi khá
tích cực sau khi có sự hướng dẫn của điều dưỡng, có tới 33 người bệnh thực
hiện đúng đủ cả 6 bước chiếm tới 66%.


15


2.3.3. Tổng kết
Hầu hết người bệnh mắc bệnh HPQ và BPTNMT sử dụng bình hít
khơng hiệu quả trước sự chứng kiến của nhân viên y tế lần đầu. Đặc biệt là
các bước 2,3,4,5 người bệnh thao tác chưa đúng rất nhiều; cá biệt có bước 4
ngậm kín ống ngậm khơng cắn miệng bình và hít vào nhanh, sâu thì tỉ lệ
người bệnh thao tác sai khá lớn lên tới 72%. Từ đó cho chúng ta thấy được
bệnh HPQ và BPTNMT được kiểm soát kém, tăng nguy cơ bị đợt cấp và tăng
khả năng bị tác dụng phụ của thuốc.
Khi được nhân viên y tế hướng dẫn và chỉ ra các thao tác sai khơng phù
hợp thì người bệnh đã hiểu và chỉnh sửa thao tác cho đúng và đã đạt được
hiêu quả rõ rệt. Bằng chứng là các bước 2,3,4,5 sau can thiệp của nhân viên
y tế thì tỉ lệ người bệnh thao tác sai giảm từ 40 đến 72% xuống cịn 8 đến
14%.
Tuy nhiên vẫn cịn 1 số ít người bệnh chưa thực hiện đúng các bước
như nạp liều thuốc hay hít thuốc vào nhanh và sâu. Thiết nghĩ việc chọn bình
hít phù hợp nhất cho từng người bệnh cần phải cá thể hóa trước khi chỉ định,
xem xét hoạt chất thuốc, khả năng dùng đúng của người bệnh, giá thành chi
phí với từng đơn vị.


16

Chương 3
BÀN LUẬN
3.1. Bàn luận cụ thể về trường hợp chăm sóc đã lựa chọn để báo cáo
Trong q trình nghiên cứu về thực hành sử dụng bình hít bột khô
Symbycort của 50 người bệnh mắc bệnh hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính. Chúng tơi nhận thấy sử dụng đúng kỹ thuật các loại dụng cụ hít sẽ
tối ưu hố q trình điều trị và giảm tác dụng phụ của thuốc. Hướng dẫn
người bệnh cách sử dụng thuốc đúng kỹ thuật kèm kiểm tra đánh giá xem họ

đã thực hành đúng chưa là yếu tố quan trọng góp phần quản lý thành cơng các
bệnh hen và COPD. Những người bệnh tham gia nghiên cứu ở độ tuổi ≥ 60 là
chủ yếu chiếm tới 70% trong nhóm nghiên cứu. Đối tượng nghiên cứu là
người bệnh mắc bệnh bệnh phổi tắc mạn tính chiếm phần lớn 76%, trong khi
đó người bệnh mắc bệnh hen phế quản là 24%. Trong các bước sử dụng bình
hít bột khơ Symbycort của người bệnh, chúng tôi nhận thấy họ thường thao
tác sai bước 2 nạp liều thuốc : “khơng xoay phần đáy bình hít sang phải cho
đến khi nghe tiếng “Click”, sau đó xoay ngược lại vị trí ban đầu để nạp một
liều thuốc” hoặc bước 3 : Người bệnh không thở ra hết sức, bước 4 : Hít thuốc
vào chậm và khơng sâu, bước 5 : Người bệnh khơng nín thở sau hít thuốc.
Tuy nhiên khi được điều dưỡng giám sát người bệnh sử dụng bình hít
Symbycort thì người bệnh đã hạn chế được các thao tác sai trước đó.
Đơn cử trong bước 2 người bệnh nạp thuốc, trước khi chưa có hướng dẫn
giám sát của nhân viên y tế, qua khảo sát 50 người bệnh, chúng tơi nhận thấy
có 40% người bệnh thao tác sai hoặc chưa đủ. Khi đến bước 3 có đến 50%
người bệnh chưa thở ra hết sức để hít thuốc vào đạt được hiệu quả tối ưu. Đến
bước 4 thì có đến 72% người bệnh cắn miệng bình hít mà khơng ngậm kín
hay khi hít vào nơng và lực hít chưa đủ nhanh. Bước 5 nín thở sau hít thuốc
cũng chưa được như mong muốn, lúc trước can thiệp có đến 58% người bệnh
nín thở chưa đủ 10 giây hoặc thở ra quá sớm. Tất cả các thao tác chưa đúng


17

của người bệnh đều được nhân viên y tế phát hiện và chỉnh sửa cho đúng do
đó tỷ lệ người bệnh thực hiện sai các bước đã giảm đi đáng kể.
Trong q trình nghiên cứu chúng tơi gặp rất nhiều thuận lợi như nhận
được sự hỗ trợ của đồng nghiệp và quan trọng nhất là sự chia sẻ của người
bệnh, đồng ý tham gia nghiên cứu khảo sát. Người bệnh tham gia nghiên cứu
rất cởi mở, những bước nào làm chưa được thuần thục, họ làm đi làm lại

nhiều lần dưới sự chứng kiến của nhân viên y tế mà khơng có sự kêu ca, phàn
nàn của họ.
Việc lựa chọn dụng cụ hít phù hợp cũng phụ thuộc vào nhiều yếu tố
như thuốc sẵn có hay khơng, xu hướng người bệnh hít chậm hay hít nhanh,
động tác ấn và hít có được sử dụng đồng bộ, người bệnh có đạt được lưu
lượng hít tối thiểu và khơng bỏ qua sự lựa chọn của người bệnh.
Bên cạnh những thuận lợi đó, chúng tơi cũng gặp một số khó khăn nhất
định như việc cung ứng thuốc cho người bệnh còn hạn chế, khơng đủ dùng,
phải kê đơn ngồi cho người bệnh, gây phiền hà, tốn kém cho họ. Hay có đợt
thầu thuốc chỉ có loại thuốc hít Acuhaler mà khơng có Tuburhaler hoặc ngược
lại.
Với bình hít dạng bột khơ DPI, do thuốc khơng tự ra khỏi bình thuốc
nên người bệnh cần hít mạnh để lấy thuốc ra khỏi bình. Ngồi ra, sự phối hợp
giữa lực hít của người bệnh và kháng lực của dụng cụ hít (mỗi dụng cụ đều có
một kháng lực cản trở luồng khí hít vào của người bệnh) sẽ tạo ra một năng
lượng xoáy bên trong dụng cụ. Năng lượng này sẽ giúp tách hạt thuốc ra khỏi
chất chuyên chở (thường là đường lactose – nên một số người bệnh cảm nhận
được vị ngọt khi hít thuốc) và góp phần tạo ra kích thước hạt thuốc. Kích
thước hạt thuốc tạo ra khi dùng dụng cụ turbohaler liên quan rất nhiều đến lưu
lượng hít vào và mức liên quan này là chặt chẽ hơn dụng cụ accuhaler (12–
24% với lưu lượng 30–60 lít/phút so với 15–21% với lưu lượng 30–90
lít/phút).[13] Do vậy, lực hít của người bệnh qua dụng cụ DPI sẽ quyết định
hiệu quả của điều trị. Nếu người bệnh khơng có khả năng tạo ra năng lượng


18

xốy này thì chất lượng hạt thuốc khơng đạt và khả năng thuốc lắng đọng ở
phổi là rất thấp. Nhiều nghiên cứu chứng minh được rằng khi tăng lưu lượng
hít vào đối với DPI thì tỷ lệ thuốc lắng đọng ở phổi tăng. Borgstrom et al.

chứng minh rằng số lượng thuốc lắng đọng tăng từ 15% lên 28% khi tăng lưu
lượng hít vào từ 36 lít/phút lên 58 lít/phút với dụng cụ turbohaler.
3.2. Các giải pháp để cải thiện hoạt động chăm sóc
Phát hiện và điều chỉnh những kỹ thuật sai cũng là phần thiết yếu trong
quản lý hen và COPD. Trong các hướng dẫn điều trị hen và COPD, trước khi
cho rằng một phác đồ điều trị là kém hiệu quả và cần chuyển sang một phát
đồ mới thì việc đầu tiên được khuyên làm là xem thử người bệnh đã hít đúng
kỹ thuật hay chưa. Để làm được điều này cũng như để hướng dẫn người bệnh
hít đúng kỹ thuật thì người thầy thuốc cần nắm rõ các nguyên lý cơ bản về
lắng đọng thuốc và cấu tạo của từng loại dụng cụ hít.
Một trong những yếu tố để xác định người bệnh có hít đúng kỹ thuật
được hay không là xem khả năng tạo ra lưu lượng hít vào (cách hít) và khả
năng ấn hít đồng bộ của họ.
Những người bệnh có xu hướng hít vào nhanh thì có lẽ nên chỉ định
DPI cịn những người có xu hướng hít chậm mà có thể phối hợp ấn hít tốt thì
dùng MDI hay respimat. Nếu người có xu hướng chậm mà khơng có khả năng
ấn hít tốt thì có thể sử dụng MDI kết hợp buồng đệm . Trong trường hợp có
chỉ định cho người bệnh dùng bình hít dạng bột khơ mà khơng rõ người bệnh
hít có đủ lực hay khơng thì có thể dùng dụng cụ thử để kiểm tra. Ở Việt Nam
hiện chỉ có một dụng cụ thử duy nhất là Turbohaler Twister dùng để thử xem
người bệnh có sử dụng được turbohaler hay khơng. Dụng cụ này được gắn còi
bên trong và khi người bệnh hít được một lưu lượng lớn hơn 30 lít/phút thì cịi
sẽ kêu. Những người bệnh dù đã cố gắng hết sức mà không hút kêu được
dụng cụ này sẽ không sử dụng được turbohaler. Điều cần lưu ý rằng không
phải lực hút của người bệnh luôn hằng định mà thay đổi theo tình trạng bệnh
của họ. Có thể trong cơn hen nặng, những người trước đây sử dụng hiệu quả