1. CHỦ ĐỘNG KHAI BÁO Y TẾ ONLINE:
-

Tải ứng dụng PC-Covid và khai báo y tế online:

-

Sử dụng ứng dụng PC-Covid quét mã QR Code:

MÃ QR CODE KHAI BÁO Y TẾ
Chụp và lưu ảnh màn hình sau khai báo:


2. Chủ động in, khai báo đầy đủ thông tin, ký và ghi rõ họ tên
vào một trong ba mẫu “PHIẾU ĐỒNG Ý TIÊM VÀ KHÁM SÀNG
LỌC TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHỊNG COVID-19” dành cho
các nhóm đối tượng sau:

Mẫu phiếu dành cho người trưởng thành

Mẫu phiếu dành cho trẻ em dưới 18 tuổi

Mẫu phiếu dành cho phụ nữ có thai

3. Khi nhận được tin nhắn của tổng đài TIÊM CHỦNG mời đến
tham dự buổi tiêm, đề nghị quý khách:
- Mang theo giấy tờ tuỳ thân: CMND/CCCD, Hộ chiếu; giấy
chứng nhận tiêm mũi 1 (nếu có).
- Mang theo “Phiếu đồng ý tiêm và khám sàng lọc trước tiêm
chủng vắc xin COVID-19” đã điền đầy đủ thông tin.

- Đến bệnh viện tiêm theo đúng thời gian thông báo trong tin
nhắn.
- Thực hiện theo hướng dẫn của Bệnh viện và các biện pháp
chống dịch.


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
KHOA NỘI NHI TỔNG HỢP

PHIẾU ĐỒNG Ý VÀ PHIẾU SÀNG LỌC TRƯỚC TIÊM CHỦNG
DÀNH CHO NGƯỜI TỪ 18 TUỔI TRỞ LÊN
(Ban hành kèm theo Quyết định số 5785/QĐ-BYT ngày 21tháng 12 năm 2021)

Họ và tên: …………………………………………… Ngày sinh: ……………… Nam □ Nữ □
CMT/CCCD/Hộ chiếu (Nếu có): …………………….................. Số điện thoại: .............................
Nghề nghiệp: ……………………….
Đơn vị công tác: ………………..........................................
Địa chỉ liên hệ (Xã, Huyện, Tỉnh): ………………………………………………………………..….
Đã tiêm Vaccine phòng Covid-19:
□
□
□
□

CHƯA TIÊM
Đã tiêm mũi 1, loại vaccine: …………………………….………….… Ngày tiêm: …………………………...…..
Đã tiêm mũi 2, loại vaccine: …………………………….………….… Ngày tiêm: …………………………...…..
Đã tiêm mũi 3, loại vaccine: …………………………….………….… Ngày tiêm: …………………………...…..


I. ĐỒNG Ý TIÊM CHỦNG VACCINE COVID 19
1. Tiêm chủng vắc xin là biện pháp phòng bệnh hiệu quả, tuy nhiên vắc xin Sau khi đã đọc các thông tin, tôi đã
phịng COVID-19 có thể khơng phịng được bệnh hồn tồn. Người được hiểu về các nguy cơ và:
tiêm chủng vắc xin phịng COVID-19 đủ liều có thể phịng được bệnh hoặc □ Không đồng ý tiêm chủng
giảm mức độ nặng nếu mắc COVID-19. Sau khi được tiêm vắc xin phòng
□ ĐỒNG Ý TIÊM CHỦNG
COVID-19 vẫn cần thực hiện đầy đủ Thơng điệp 5K phịng, chống dịch
COVID-19.
Ngày
tháng
năm
2. Tiêm chủng vắc xin phịng COVID-19 có thể gây ra một số biểu hiện tại
(Ký ghi rõ họ tên)
chỗ tiêm hoặc toàn thân như sưng, đau chỗ tiêm, nhức đầu, buồn nôn, sốt,
đau cơ hoặc tai biến nặng sau tiêm chủng.
3. Khi có triệu chứng bất thường về sức khỏe, người được tiêm chủng cần liên
hệ với cơ sở y tế gần nhất để được tư vấn, khám và điều trị kịp thời.

II. KHÁM SÀNG LỌC
1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần
của vắc xin phịng COVID-19.

Khơng □

Có □

2. Đang mắc bệnh cấp tính

Khơng □


Có □

3. Phụ nữ mang thaia

Khơng □

Có □

3a. Phụ nữ mang thai < 13 tuần

Khơng □

Có □

3b. Phụ nữ mang thai ≥ 13

Khơng □

Có □

4. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kì dị ngun nào (Nếu có, loại tác nhân dị ứng ……………)

Khơng □

Có □

5.

Khơng □


Có □

6. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị ngun nào

Khơng □

Có □

7. Tiền sử rối loạn đơng cầm máu

Khơng □

Có □

8. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi

Khơng □

Có □

Khơng □

Có □

Khơng □

Có □

9.


tuầnb

Đang suy giảm miễn dịch nặng, ung thư giai đoạn cuối đang điều trị hoá trị, xạ trị

Bất thường dấu hiệu sống (ghi rõ)
• Huyết ápd:

• Nhiệt độ:
• Nhịp thởc:

lần/phút

• Mạchc:

mmHg
lần/phút/

10. Các chống chỉ định/trì hỗn kháce (nếu có, ghi rõ)
………………………………………………………………………………………………..


III. KẾT LUẬN
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay (Tất cả đều KHƠNG có điểm bất thường)
Chỉ định tiêm chủng (Bác sĩ chỉ định một trong ba loại vaccine dưới đây):

□

COVID-19 vaccine AstraZeneca


- Liều lượng: 0.5ml

- Tiêm bắp

□

Moderna COVID-19 vaccine

- Liều lượng: 0.5ml

- Tiêm bắp

□

Pfizer/BioNTech COVID-19 vaccine

- Liều lượng: 0.3ml

- Tiêm bắp

□

- CHỐNG CHỈ ĐỊNH tiêm chủng vắc xin cùng loại (Khi CĨ bất thường tại mục 1)

□

- Trì hỗn tiêm chủng (Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2, 3a)

□


- Chỉ định tiêm tại các cơ sở y tế có đủ điều kiện cấp cứu phản vệ (Khi CĨ tại các mục 4)
- Nhóm thận trọng tiêm chủng (Khi Có bất thường ở các mục 3b, 5, 6, 7, 8, 9, 10)
Lý do:……………………………………………………………………………………………
a. Phụ nữ mang thai và cho con bú: Cần đối chiếu với hướng dẫn sử dụng vaccine để chỉ định
loại vaccine được phép sử dụng.
b. Phụ nữ mang thai ≥ 13 tuần: Giải thích lợi ích/nguy cơ khi tiêm. Ký cam kết nếu đồng ý tiêm và
tiêm tại cơ sơ có thể cấp cứu sản khoa.
c. Đo mạch, đếm nhip thở người có tiền sử suy tim, hoặc phát hiện bất thường như đau ngực,
khó thở,….
d. Đo huyết áp đối với người có tiền sử tăng huyết áp/huyết áp thấp, người có bệnh lý nền liên
quan đến bệnh lý tim mạch, người trên 65 tuổi.
e. Các trường hợp chống chỉ định/trì hỗn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại
vaccine Covid-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác
Thời gian: ……….giờ …. .phút, ngày ……….. tháng …... năm……..
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Thơng tin cụ thể về mũi tiêm phịng bệnh COVID-19:
Ngày, giờ tiêm

Số lô

Điều dưỡng tiêm
(Ký, ghi rõ họ tên)

………giờ…… phút

…………………….

........../……./……..


Hạn sử dụng
………/………/……..

□


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

PHIẾU ĐỒNG Ý VÀ PHIẾU SÀNG LỌC TRƯỚC TIÊM CHỦNG
VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
(Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021)

Họ và tên trẻ: ……………………………………… Ngày sinh: ……/……/…… Nam □ Nữ □
CMT/CCCD/Hộ chiếu (Nếu có): …………………….................. Số điện thoại: .............................
Nghề nghiệp: ……………………….
Đơn vị công tác: ………………..........................................
Địa chỉ liên hệ: ………………………………………………………………..………………………
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: ……………………......................... Số điện thoại: ............................
Đã tiêm Vaccine phòng Covid-19:
□
□
□
□

CHƯA TIÊM
Đã tiêm mũi 1, loại vaccine: …………………………….………….… Ngày tiêm: …………………………...…..
Đã tiêm mũi 2, loại vaccine: …………………………….………….… Ngày tiêm: …………………………...…..

Đã tiêm mũi 3, loại vaccine: …………………………….………….… Ngày tiêm: …………………………...…..

I. ĐỒNG Ý TIÊM CHỦNG VACCINE COVID-19
1. Tiêm chủng vắc xin là biện pháp phòng bệnh hiệu quả, tuy nhiên vắc
xin phịng COVID-19 có thể khơng phịng được bệnh hồn tồn. Người
được tiêm chủng vắc xin phịng COVID-19 đủ liều có thể phịng được
bệnh hoặc giảm mức độ nặng nếu mắc COVID-19. Sau khi được tiêm
vắc xin phịng COVID-19 vẫn cần thực hiện đầy đủ Thơng điệp 5K
phòng, chống dịch COVID-19.
2. Tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19 có thể gây ra một số biểu hiện
tại chỗ tiêm hoặc toàn thân như sưng, đau chỗ tiêm, nhức đầu, buồn
nôn, sốt, đau cơ,… hoặc tai biến nặng sau tiêm chủng.
3. Khi có triệu chứng bất thường về sức khỏe, người được tiêm chủng cần
liên hệ với cơ sở y tế gần nhất để được tư vấn, khám và điều trị kịp
thời.

II.

Sau khi đã đọc các thông tin, tôi
đã hiểu về các nguy cơ và tôi:
□ Không đồng ý cho trẻ tiêm
chủng
□ Đồng ý cho trẻ tiêm chủng
CHA/MẸ HOẶC
NGƯỜI GIÁM HỘ
Ngày…. tháng ….. năm ……..
( ghi rõ họ tên)

KHÁM SÀNG LỌC
Mạch:…………....lần/phút


Thân nhiệt:…………….oC

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phịng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần

Khơng □

Có □

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển

Khơng □

Có □

3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị ngun nào

Khơng □

Có □

4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi

Khơng □

Có □

5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hố, tiết niệu, máu,…

Khơng □


Có □

Khơng □

Có □

Khơng □

Có □

Khơng □

Có □

của vắc xin phòng COVID-19.

6. Nghe tim, phổi bất thường

i

7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kì dị nguyên nào (Nếu có, loại tác nhân dị ứng …………..)
ii

8. Các chống chỉ định/trì hỗn khác (nếu có, ghi rõ)
……………………………………………………………………………………………


III. KẾT LUẬN


- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay (Tất cả đều KHƠNG có điểm bất thường và KHƠNG có
chống chỉ định tiêm vaccine theo hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất)
- Tên vaccine: Pfizer/BioNTech COVID-19 vaccine

- Liều lượng: 0.3ml

- Tiêm bắp

□

- CHỐNG CHỈ ĐỊNH tiêm chủng vắc xin cùng loại (Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1)

□

- Trì hỗn tiêm chủng (Khi CĨ bất kỳ một điểm bất thường các mục 2)

□

- Nhóm thận trọng tiêm chủng (Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường ở các mục 3, 4)
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện (Khi CÓ bất thường tại các mục 5, 6, 7)
Lý do:………………………………………………………………………………………………
Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại khơng có chỉ định cấp cứu
Các trường hợp chống chỉ định/trì hỗn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vaccine
COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác
i

ii

Thời gian: ………. giờ ……..phút, ngày ……….. tháng …….. năm………
Người thực hiện sàng lọc

(Ký, ghi rõ họ và tên)

Thông tin cụ thể về mũi tiêm phịng bệnh COVID-19:
Ngày, giờ tiêm

Số lơ

Điều dưỡng tiêm
(Ký, ghi rõ họ tên)

………giờ…… phút

…………………….

........../……./………..

Hạn sử dụng
………/………/……..

□


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

KHOA NỘI NHI TỔNG HỢP

PHIẾU ĐỒNG Ý VÀ PHIẾU SÀNG LỌC TRƯỚC TIÊM CHỦNG
(Ban hành kèm theo Quyết định số 5785/QĐ-BYT ngày 21 tháng 12 năm 2021)


DÀNH CHO PHỤ NỮ CÓ THAI
Họ và tên: ……………………………………………… Ngày sinh: ……………......Giới tính: Nữ
CMT/CCCD/Hộ chiếu (Nếu có): …………………….................. Số điện thoại: .............................
Nghề nghiệp: ……………………….
Đơn vị công tác: ………………..........................................
Địa chỉ liên hệ (Xã, Huyện, Tỉnh): ………………………………………………………………..…
Đã tiêm Vaccine phòng Covid-19:
□
□
□
□

CHƯA TIÊM
Đã tiêm mũi 1, loại vaccine: …………………………….………….… Ngày tiêm: …………………………...…..
Đã tiêm mũi 2, loại vaccine: …………………………….………….… Ngày tiêm: …………………………...…..
Đã tiêm mũi 3, loại vaccine: …………………………….………….… Ngày tiêm: …………………………...…..

I. PHIẾU ĐỒNG Ý TIÊM CHỦNG VACXIN COVID 19 CHO PHỤ NỮ CÓ THAI
1.

Phụ nữ mang thai có nguy cơ cao nhiễm virus SARS-CoV-2, nếu nhiễm thì mắc bệnh Covid-19 nặng và tỷ lệ
tử vong cao hơn so với phụ nữ không mang thai. Ngoài ra, phụ nữ mang thai mắc Covid-19 tăng nguy cơ gặp
phải biến cố bất lợi cho thai kỳ như: tiền sản giật, thai chậm phát triển trong tử cung, sinh non, mổ lấy thai khi
sinh…

2.

Quyết định số 3802/QĐ-BYT ngày 10/08/2021 với những cập nhật mới của Hướng dẫn khám sàng lọc trước
tiêm chủng vaccine phịng Covid-19, trong đó có bổ sung về chỉ định vaccine ở phụ nữ mang thai. Phụ nữ mang

thai từ 13 tuần trở lên được tiêm vaccine phịng Covid-19 và thuộc nhóm cần thận trọng khi tiêm chủng.
3. Tiêm chủng vaccine phịng Covid-19 có thể gây ra một số hiện tượng bất thường về sức khỏe như các biểu hiện
tại chỗ tiêm hoặc toàn thân, bao gồm phản ứng thông thường sau tiêm chủng và tai biến nặng sau tiêm chủng.
Phụ nữ mang thai cần theo dõi những biến cố bất lợi sau tiêm chủng tương tự như những người được tiêm chủng
khác.
4. Các nghiên cứu về tác động của Vaccine phòng Covid-19 lên sự phát triển của thai nhi chưa đầy đủ, tác động
lâu dài của vaccine phòng Covid-19 đối với sự phát triển của trẻ sau khi sinh vẫn còn đang được nghiên cứu. Vì
vậy khi quyết định lựa chọn tiêm vaccine phịng Covid-19 (tự nguyện) phụ nữ mang thai cần cân nhắc kỹ giữa
lợi ích và nguy cơ. Bệnh viện sẽ khơng chịu trách nhiệm về bất cứ tác dụng phụ bất thường nào đối với sức
khoẻ của bà mẹ, thai nhi và sự phát triển sau này của trẻ.
5. Sau khi đọc các thông tin nêu trên và được bác sỹ tư vấn về lợi ích, nguy cơ cho phụ nữ mang thai và thai nhi
khi tiêm vaccine phịng Covid-19, tơi đã hiểu và quyết định:
□

ĐỒNG Ý TIÊM

□

Không đồng ý tiêm

Xác nhận của người được tiêm
(Ký và ghi rõ họ tên)

Xác nhận của đại diện gia đình
( Ký và ghi rõ họ tên)

Hà Nội, ngày ..…….. tháng …….... năm ……………...


II. PHẦN KHÁM CHUYỀN KHOA PHỤ SẢN:

1. Phần hỏi bệnh

2. Phần khám lâm sàng

3. Cận lâm sàng

4. Kết luận tình trạng của sản phụ và thai nhi

Ngày …….. tháng ……….. năm ………….
Bác sỹ khám
(Ký ghi rõ họ tên)


III. KHÁM SÀNG LỌC TRƯỚC TIÊM CHỦNG VACCINE COVID-19
1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần
của vắc xin phịng COVID-19.

Khơng □

Có □

2. Đang mắc bệnh cấp tính

Khơng □

Có □

3. Phụ nữ mang thaia

Khơng □


Có □

3a. Phụ nữ mang thai < 13 tuần

Khơng □

Có □

3b. Phụ nữ mang thai ≥ 13

Khơng □

Có □

4. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kì dị ngun nào (Nếu có, loại tác nhân dị ứng ……………)

Khơng □

Có □

5.

Khơng □

Có □

6. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị ngun nào

Khơng □


Có □

7. Tiền sử rối loạn đơng cầm máu

Khơng □

Có □

8. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi

Khơng □

Có □

Khơng □

Có □

Khơng □

Có □

9.

tuầnb

Đang suy giảm miễn dịch nặng, ung thư giai đoạn cuối đang điều trị hoá trị, xạ trị

Bất thường dấu hiệu sống (ghi rõ)

• Huyết ápd:

• Nhiệt độ:
• Nhịp thởc:

lần/phút

• Mạchc:

mmHg
lần/phút/

10. Các chống chỉ định/trì hỗn kháce (nếu có, ghi rõ)
………………………………………………………………………………………………..

IV. KẾT LUẬN
- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay (Tất cả đều KHƠNG có điểm bất thường)
Chỉ định tiêm chủng (Bác sĩ chỉ định một trong ba loại vaccine dưới đây):

□

COVID-19 vaccine AstraZeneca

- Liều lượng: 0.5ml

- Tiêm bắp

□

Moderna COVID-19 vaccine


- Liều lượng: 0.5ml

- Tiêm bắp

□

Pfizer/BioNTech COVID-19 vaccine

- Liều lượng: 0.3ml

- Tiêm bắp

□

- CHỐNG CHỈ ĐỊNH tiêm chủng vắc xin cùng loại (Khi CĨ bất thường tại mục 1)

□

- Trì hỗn tiêm chủng (Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2, 3a)

□

- Chỉ định tiêm tại các cơ sở y tế có đủ điều kiện cấp cứu phản vệ (Khi CĨ tại các mục 4)
- Nhóm thận trọng tiêm chủng (Khi Có bất thường ở các mục 3b, 5, 6, 7, 8, 9, 10)
Lý do:……………………………………………………………………………………………
a. Phụ nữ mang thai và cho con bú: Cần đối chiếu với hướng dẫn sử dụng vaccine để chỉ định
loại vaccine được phép sử dụng.
b. Phụ nữ mang thai ≥ 13 tuần: Giải thích lợi ích/nguy cơ khi tiêm. Ký cam kết nếu đồng ý tiêm và
tiêm tại cơ sơ có thể cấp cứu sản khoa.

Thời gian: ……….giờ …. .phút, ngày ……….. tháng …... năm……..
Người thực hiện sàng lọc
(Ký, ghi rõ họ và tên)

□


Thơng tin cụ thể về mũi tiêm phịng bệnh COVID-19:
Ngày, giờ tiêm
………giờ…… phút
........../……./……….

Số lô

Điều dưỡng tiêm
(Ký, ghi rõ họ tên)

…………………….
Hạn sử dụng:
………/………/..……..

V. PHẦN THEO DÕI SAU TIÊM CHỦNG
Toàn trạng:
Mạch:
Huyết áp:
Nhiệt độ:
Triệu chứng khác:

Người theo dõi
(ký và ghi rõ họ tên)


Người được tiêm phòng
(ký và ghi rõ họ tên)





TƯ VẤN DINH DƯỠNG