BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN HẢI CÔNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM
LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TỬ
VONG Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN
TÍNH NHẬP VIỆN

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2022


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN HẢI CÔNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM
LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TỬ
VONG Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN
TÍNH NHẬP VIỆN
Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 9720107

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Tạ Bá Thắng
2. PGS.TS. Nguyễn Huy Lực

HÀ NỘI – 2022
LỜI CAM ĐOAN


Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi, với sự hướng dẫn khoa
học của tập thể cán bộ hướng dẫn.
Các kết quả trong luận án là trung thực và được công bố một phần trong các
bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có điều gì sai, tơi xin hồn
tồn chịu trách nhiệm.
Người cam đoan

Nguyễn Hải Công

MỤC LỤC
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt


Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình



DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
TT Từ viết tắt
Phần viết đầy đủ
1 ATS
Hội lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic Society)
2 BAP-65

Tăng Ure máu, rối loạn ý thức, mạch > 109/phút, tuổi > 65

3 BNP

(BUN, Altered mental status, Pulse, Age > 65)
B-type natriuretic peptide

4 BPTNMT

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

5 CAT

COPD Asessment Test

6 CDAPP

Confusion, Dyspnea, Acidosis, Procalcitonin, Pneumonia

7 CLVT


Cắt lớp vi tính

8 CNHH

Chức năng hơ hấp

9 COPD

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive

10 CURB-65

Pulmonary Disease)
Confusion, Ure, Respiratory rate, Blood pressure, Age >

11 CRP
12 ERS
13 FEV1

65
Protein phản ứng C (C-Reactive Protein)
Hội hơ hấp Châu Âu (European Respiratory Society)
Thể tích thở ra gắng sức giây đầu tiên

14 FVC
15 GOLD

(Forced Expiratory Volume in 1 second)
Dung tích sống thở mạnh (Forced Vital Capacity)
Sáng kiến tồn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính


16
17
18
19
20

(Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease)
Immunoglobulin
Interleukin
Bạch cầu đa nhân trung tính (Neutrophil)
Modified British Medical Research Council
Thiếu hụt miễn dịch nguyên phát (Primary antibody

Ig
IL
N
mMRC
PAD

21 PCT
22 PRRs

deficiency
Procalcitonin
Pattern recognition receptors


TT Từ viết tắt
Phần viết đầy đủ

23 SAD
Thiếu hụt miễn dịch thứ phát (Secondary antibody
24 TNFα

deficiency
Tumor necrosis factor α (Yếu tố hoại tử u)


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang



9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một gánh nặng bệnh tật toàn cầu
cả về tỷ lệ mắc, tử vong và kinh tế xã hội. Hiện nay, tỷ lệ mắc bệnh khoảng 11,7%, có
sự khác nhau nhất định theo nhóm quốc gia. Tỷ lệ mắc và tử vong do BPTNMT dự
báo sẽ tiếp tục tăng và đến năm 2060 tử vong hàng năm do bệnh có thể tới 5,4 triệu
người [1]. Việt Nam là một trong số các quốc gia có tỉ lệ mắc BPTNMT cao nhất ở
khu vực Châu Á – Thái Bình Dương và là bệnh gây tử vong đứng thứ 3 trong cơ cấu
tử vong do bệnh (4,9%) [2].
Các đợt cấp là một diễn biến xấu trong quá trình tiến triển của bệnh và là gánh
nặng cả về sức khỏe, chi phí cho người bệnh. Nhiễm trùng hơ hấp tái diễn là căn
ngun chính gây các đợt cấp và cũng là yếu tố có ảnh hưởng xấu đến tiên lượng đợt
cấp. Sự suy yếu của đáp ứng miễn dịch toàn thân và tại chỗ đường hô hấp được cho
là yếu tố thuận lợi cho sự tấn công của các tác nhân vi sinh gây bệnh [3], [4], [5].
Một số nghiên cứu bước đầu cho thấy có sự thiếu hụt miễn dịch ở bệnh nhân
BPTNMT và ảnh hưởng đến tiến triển, tiên lượng của bệnh. Thiếu hụt globulin miễn
dịch (Immunoglobulin: Ig) huyết thanh là nguyên nhân quan trọng dẫn tới tình trạng
nhiễm trùng đường hơ hấp và làm bùng phát các đợt cấp ở BPTNMT. Đồng thời, có sự
liên quan giữa mức độ suy giảm nồng độ IgG huyết thanh và giai đoạn bệnh, điều này
gợi ý suy giảm miễn dịch có vai trị trong diễn tiến chung của bệnh. Trên cơ sở đó, một
số nghiên cứu bước đầu về liệu pháp miễn dịch trong điều trị BPTNMT cũng đã được
thực hiện và cho hiệu quả khả quan. Tuy nhiên, vai trò của sự thay đổi nồng độ các Ig
huyết thanh trong cơ chế bệnh sinh và diễn biến BPTNMT còn nhiều vấn đề cần được
nghiên cứu làm rõ thêm [6].
Các đợt cấp nặng là nguyên nhân gây tử vong chủ yếu của bệnh ở giai đoạn
muộn, với sự tiến triển của suy hô hấp và các biến chứng đi kèm. Với các đợt cấp
nặng phải điều trị hồi sức tích cực có tỷ lệ tử vong tới 24% và với đợt cấp nhập viện
điều trị khơng phải can thiệp hồi sức tích cực thì tử vong nội viện cũng gặp từ 6 - 8%

[7]. Xác định sớm các yếu tố nguy cơ có giá trị tiên lượng nặng, tử vong trong đợt
cấp là hết sức cần thiết trong thực hành, giúp phân loại mức độ bệnh và kịp thời có
các biện pháp điều trị thích hợp để giảm tỷ lệ tử vong của bệnh. Tuy nhiên, việc tiên


10

lượng chính xác nguy cơ diễn biến nặng và tử vong trong đợt cấp rất khó khăn do sự
đa dạng và phong phú của các yếu tố ảnh hưởng. Một số tác giả ngoài nước đã nghiên
cứu xác định giá trị của một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá nguy cơ tử
vong ở bệnh nhân BPTNMT đợt cấp nhập viện. Tuy vậy, có nhiều kết quả khác nhau
giữa các nghiên cứu [8], [9], [10], [11], [12]. Do vậy việc xác định giá trị tiên lượng
tử vong ở bệnh nhân đợt cấp của BPTNM vẫn là vấn đề quan trọng trong thực hành
lâm sàng.
Vì lý do trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính nhập viện”, nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ các Immunoglobulin huyết
thanh ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện.
2. Xác định giá trị tiên lượng tử vong của một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ở
bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện.


11

CHƯƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐỊNH NGHĨA VÀ DỊCH TỄ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
1.1.1. Định nghĩa
Theo GOLD (2020), BPTNMT là một “Bệnh lý phổ biển có thể phịng và điều

trị được, đặc trưng bởi sự giới hạn luồng khí thở dai dẳng, thường xuyên tiến triển và
liên quan đến đáp ứng viêm mạn tính của đường thở và phổi với các hạt, khí độc hại.
Các đợt cấp và bệnh lý phối hợp có vai trị quan trọng làm lên bức tranh tổng thể về
mức độ nặng của mỗi người bệnh” [1].
Tình trạng rối loạn thơng khí chủ yếu là tắc nghẽn lưu lượng khí thở ra, là hậu
quả của sự kết hợp q trình viêm mạn tính đường thở, đặc biệt là viêm các tiểu phế
quản và sự phá hủy nhu mơ phổi do khí phế thủng. Sự kết hợp này có sự khác nhau ở
từng cá thể người bệnh. Viêm mạn tính làm thay đổi cấu trúc và hẹp lòng đường thở,
đồng thời gây tổn thương các phế nang và giảm độ đàn hồi của nhu mô phổi. Hậu quả
của quá trình này là dẫn đến làm mất khả năng mở của các tiểu phế quản trong thì thở
ra.
1.1.2. Dịch tễ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một trong những bệnh có tỷ lệ mắc và tử vong
hàng đầu thế giới, gây ảnh hưởng đáng kể đến kinh tế xã hội và gánh nặng này đang
không ngừng tăng lên. Tỷ lệ mắc và tử vong có khác nhau tùy theo nghiên cứu của
các nước và cũng thay đổi theo từng cộng đồng, từng quốc gia. Trong đó, tỷ lệ mắc
có liên quan trực tiếp đến tỷ lệ hút thuốc lá. Tuy nhiên ở nhiều vùng, nhiều quốc gia
tình trạng ơ nhiễm mơi trường sống, nghề nghiệp và ô nhiễm trong nhà do chất đốt
hữu cơ như rơm, rạ, củi than… cũng là những yếu tố nguy cơ quan trọng [7]. Hiện
nay, BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong thứ 4 trên thế giới, với số tử vong tăng
khoảng 30% trong 10 năm tới, đang là một thách thức trong dự phịng và điều trị [1].
Ở nhóm dân số trên 40 tuổi mắc cao hơn, nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn nữ giới. Ước


12

tính tình hình dịch tễ BPTNMT qua các nghiên cứu được chia làm 4 nhóm theo cách
điều tra: 1) Dựa trên đo thơng khí phổi, có hoặc khơng có khám lâm sàng; 2) Dựa
trên triệu chứng hô hấp; 3) Dựa trên khai báo của bệnh nhân; 4) Dựa trên ý kiến
chuyên gia. Nhìn chung, tỷ lệ mắc BPTNMT qua các công bố thay đổi từ 1 – 18%

dân số [7]
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuyên và cộng sự trên phạm vi toàn
quốc từ năm 2006 – 2007 cho thấy, tỷ lệ mắc BPTNMT trong cộng đồng dân cư từ 25
tuổi trở lên là 2,2%, nam 3,5 % và nữ 1,1 %. Tỷ lệ BPTNMT tập trung chủ yếu từ 40
tuổi trở lên với tỷ lệ 4,2%, trong khi đó tuổi 15-40 tuổi chỉ là 0,4%. Đặc biệt ở nông
thôn tỷ lệ mắc cao hơn thành thị và miền núi 2,6 % so với 1, 9% và 1,6%. Miền Bắc
có tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất 3%, cao hơn miền trung 2,3 % và đặc biệt cao hơn
hẳn miền Nam 1% [13]. Cả nước có khoảng 1,3 triệu người mắc BPTNMT cần điều
trị. Chi phí y tế cho điều trị trung bình khoảng 1 triệu đồng/người và có sự tăng cao
hơn ở khu vực thành thị, thấp hơn ở miền núi và nơng thơn. Chi phí điều trị tăng cao
gấp nhiều lần trong các đợt cấp phải nhập viện, với ngày điều trị trung bình khoảng
10 ngày và chi phí trung bình khoảng 5,5 triệu đồng [7].
Nghiên cứu của Nguyễn Viết Nhung và cộng sự (2015), về tỷ lệ mắc BPTNMT
ở người không hút thuốc tại Việt Nam và Indonesia cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT là
6,8% trong đó tỷ lệ mắc ở nam giới là 12,9% và nữ là 4,4%. Tỷ lệ mắc tại Việt Nam
cao hơn Indonesia (8,1% so với 6,3%) và thành thị cao hơn nông thôn [14].

1.2. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ĐỢT CẤP CỦA BỆNH PHỔI TẮC
NGHẼN MẠN TÍNH
1.2.1. Định nghĩa và nguyên nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.2.1.1. Định nghĩa đợt cấp
Có nhiều định nghĩa khác nhau về đợt cấp, tuy nhiên đa số đều thống nhất coi
đợt cấp là một diễn biến cấp tính, đặc trưng bởi sự tăng nặng bất thường của các triệu
chứng và đòi hỏi phải bổ sung, thay đổi các liệu pháp điều trị thường dùng. Do các


13

đợt cấp rất khác nhau về mức độ và nguyên nhân nên các tác giả đều không đề cập
đến mức độ nặng và nguyên nhân.

Theo Anthonisen N.R. và cộng sự (1987): đợt cấp là sự diễn biến xấu đi của ít
nhất 1 trong 3 triệu chứng cơ bản của BPTNMT là khó thở, tăng thể tích đờm và đờm
mủ [15]. Định nghĩa này quan tâm nhiều đến vai trò của việc sử dụng kháng sinh
trong điều trị đợt cấp và nhấn mạnh vai trò của nguyên nhân nhiễm trùng.
Theo Hội lồng ngực Mỹ và Hội hô hấp châu Âu (ATS/ERS): đợt cấp là một
biến cố xảy ra trong diễn biến tự nhiên của bệnh, đặc trưng bởi sự thay đổi các triệu
chứng căn bản của bệnh nhân như khó thở, ho và/hoặc đờm khác với những diễn biến
thường ngày, khởi phát cấp tính và có thể địi hỏi sự thay đổi thuốc điều trị thường
ngày [16]
Hướng dẫn của GOLD (2020), đợt cấp được định nghĩa là một sự kiện cấp tính
được đặc trưng bởi sự xấu đi về các triệu chứng hô hấp so với thường ngày và dẫn tới
phải thay đổi các thuốc điều trị đang dùng [1]. Định nghĩa này tương tự định nghĩa
của Hội lồng ngực Canada, Anh, Mỹ và được đánh giá dễ áp dụng trong thực hành
lâm sàng.
1.2.1.2. Nguyên nhân đợt cấp
Nguyên nhân chủ yếu gây khởi phát các đợt cấp là nhiễm trùng hô hấp. Các tác
nhân nhiễm trùng bao gồm cả nhiễm khuẩn, virus và các tác nhân vi sinh khơng điển
hình đường hô hấp dưới. Khoảng 50% các trường hợp cấy mọc vi khuẩn ở mẫu dịch
rửa qua nội soi phế quản trong đợt cấp. Đồng thời các nghiên cứu cũng ghi nhận có
hiện tượng vi khuẩn thường trú ở đường hơ hấp dưới trong giai đoạn ổn định của
bệnh. Nhiễm trùng tái diễn là tác nhân then chốt trong quá trình tiến triển của
BPTNMT, nó làm khởi phát các đợt cấp và tiến triển nặng lên của bệnh. Điều trị
kháng sinh trong đợt cấp thông thường là kinh nghiệm và câu hỏi khi nào cần điều trị
kháng sinh luôn được đặt ra trong thực hành. Bên cạnh đó ơ nhiễm về khơng khí cũng
được coi là tác nhân có vai trị gây các đợt cấp, gây tăng tỷ lệ nhập viện và tử vong.
Đáng chú ý, có tới 1/3 các đợt cấp khơng xác định được chính xác ngun nhân do
tính phức tạp của các yếu tố nguy cơ và bệnh đồng mắc [1].


14


1.2.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính
1.2.2.1. Triệu chứng lâm sàng đợt cấp
Hiện nay chẩn đoán đợt cấp của BPPTNMT chủ yếu dựa vào biểu hiện lâm sàng,
với sự thay đổi cấp tính các triệu chứng hơ hấp (khó thở, ho và/hoặc khạc đờm) vượt quá
mức bình thường hàng ngày. Định nghĩa của GOLD được xem như là tiêu chuẩn chẩn
đoán một đợt cấp của bệnh [1], [7].
Đặc điểm lâm sàng chung của các đợt cấp là sự tăng nặng lên của các triệu
chứng so với biểu hiện bệnh thường ngày. Đi kèm với đó là sự rối loạn bệnh lý của
các cơ quan khác và sự suy sụp về thể trạng, thể lực của người bệnh. Trong đó nổi lên
2 vấn đề: sự nặng lên của các triệu chứng hô hấp và sự mất bù của các yếu tố bệnh lý
đi kèm. Mặc dù trong đợt cấp luôn đa dạng về triệu chứng tồn thân và thực thể có
thể khác nhau giữa các bệnh nhân và không đặc hiệu, tuy nhiên trong bệnh cảnh lâm
sàng cũng có những triệu chứng có tính chất điển hình, chỉ điểm một đợt cấp là: tăng
khó thở, tăng lượng đờm và tăng đờm mủ [7].

Triệu chứng tồn thân trong đợt cấp
Sốt có thể gặp với các mức độ khác nhau, gây ra bởi tình trạng nhiễm trùng hô
hấp dưới. Tùy theo căn nguyên vi sinh gây nhiễm trùng mà đặc điểm sốt khác nhau.
Sốt cao, kéo dài sẽ làm tăng các rối loạn về chuyển hóa và nước điện giải và làm suy
sụp thêm về thể lực người bệnh [17].
Phù chi dưới: thường liên quan đến tình trạng tiến triển nặng của suy tim phải
do tâm phế mạn hoặc cấp. Đây là một dấu hiệu thường gặp trong các đợt cấp nặng
[1].
Rối loạn ý thức thường gặp ở các đợt cấp nặng, tương ứng với mức độ suy hơ
hấp. Biểu hiện từ tình trạng lo lắng kích thích, tới lú lẫn hoặc tiền hơn mê/hôn mê.
Rối loạn ý thức là dấu hiệu chỉ điểm cho một đợt cấp nặng, có suy hơ hấp [12].
Triệu chứng hô hấp trong đợt cấp



15

Khó thở: là triệu chứng tăng nặng nổi bật và có tính đặc hiệu. Mức độ khó thở
khác nhau, có thể nhẹ hoặc nhanh chóng có biểu hiện tím tái và suy hô hấp. Tùy từng
mức độ mà bệnh nhân có thể biểu hiện: tăng tần số thở, co rút cơ hô hấp phụ, hô hấp
nghịch đảo, thở ngáp cá [1]. Thay đổi tần số thở là phản xạ đáp ứng với tình trạng
thiếu oxy, tùy thuộc vào mức độ tắc nghẽn và khó thở mà tần số thở tăng ở mức độ
khác nhau. Khi tần số thở > 25 lần/phút là biểu hiện của tình trạng khó thở nặng và đe
dọa suy hô hấp cấp. Trong trường hợp suy hơ hấp rất nặng đe dọa tử vong thì có thể
gặp thở kiểu ngáp cá, giảm tần số thở [18]. Co rút các cơ hô hấp phụ: rút lõm hố trên
ức, trên đòn, cơ gian sườn. Lồng ngực căng giãn, cơ hoành hạ thấp làm cho các khe
gian sườn ở thấp bị rút lõm và đáy bên của lồng ngực bị co hẹp lại khi thở vào (dấu
hiệu Hoover). Khí quản bị co ngắn lại tụt xuống hõm ức khi hít vào gọi là dấu hiệu
Campbell [19].
Trong nghiên cứu của Steer J. và cộng sự (2012) ở bệnh nhân đợt cấp nặng
phải nhập khoa cấp cứu, tần số thở trung bình khi nhập viện là 26 lần/phút. Trong đó
nhóm tử vong tần số thở trung bình là 27,8 lần/phút và nhóm khơng tử vong là 25,8
lần/phút [9].
Ho tăng cả về mức độ và tần số, tương ứng với tình trạng nhiễm trùng hô hấp
và viêm xuất tiết ở đường thở dưới. Thường ho thành cơn, gắng sức. Ho nhiều sẽ làm
tăng gánh nặng thể lực và tăng mức độ khó thở [1].
Bệnh nhân thường khạc đờm sau một cơm ho, nếu khơng có bội nhiễm đờm
thường ít và qnh dính. Các đợt diễn biến cấp tính đờm tăng về số lượng, chuyển
đục, khi có nhiễm khuẩn nặng đờm thường là nhầy mủ nhưng số lượng cũng không
quá nhiều. Trong đợt cấp thường có liên quan đến yếu tố nhiễm trùng và tăng phản
ứng viêm, nên thể tích đờm thường tăng hơn so với thường ngày và màu sắc chuyển
đục [1].
Steer J. và cộng sự (2012), với 920 bệnh nhân đợt cấp nhập viện. Tỷ lệ đờm
đục là 51,3% và đáng chú ý là tỷ lệ đờm đục ở nhóm tử vong chỉ là 39,6%, thấp hơn

có ý nghĩa với nhóm ổn định xuất viện (52,6%) [9].
Triệu chứng thực thể: Nghe phổi có thể thấy tiếng rale: rale rít, rale ngáy rõ ở
thì thở ra, có thể nghe thấy rale ẩm, nổ ở 2 đáy phổi [20].


16

Các dấu hiệu đợt cấp nặng: Sốt > 38°c, phù chi dưới, tần số thở > 25 lần/phút.
Tím tái, cơ hô hâp phụ hoạt động mạnh, rối loạn ý thức. Biểu hiện suy hơ hấp nặng:
tím tái, rối loạn ý thức hoặc hôn mê, hô hấp bụng đảo nghịch, mất phản xạ ho, rối
loạn huyết động [18].
Triệu chứng ngoài phổi
Tim mạch: thường gặp nhịp tim nhanh, huyết áp thay đổi. Có thể có các dấu
hiệu của suy tim phải như: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, thiểu niệu hoặc vô niệu
[20].
Tâm - thần kinh: biểu hiện ở các mức độ khác nhau, từ mệt mỏi, trầm cảm, lú
lẩn hoặc hơn mê. Có thể biểu hiện rối loạn vận động như run chi, rung giật cơ. Các
biểu hiện rối loạn thực thể về thần kinh là dấu hiệu của một đợt cấp nặng [10], [20].
1.2.2.2. Xét nghiệm cận lâm sàng trong đợt cấp
Các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy phục vụ chẩn đốn và điều trị bao
gồm: sinh hóa, huyết đồ, Xquang ngực, điện tâm đồ, khí máu động mạch, cấy đờm.
Đây cũng là các xét nghiệm giúp loại trừ các chẩn đoán phân biệt như: viêm phổi, suy
tim sung huyết, hội chứng vành cấp, thuyên tắc phổi. Sự lựa chọn các xét nghiệm phụ
thuộc vào biểu hiện lâm sàng và các bệnh đồng mắc của bệnh nhân [7]. Bên cạnh đó,
một số xét nghiệm mới hiện nay hữu ích cho việc chẩn đoán sớm và theo dõi điều trị
trong các đợt cấp như: xét nghiệm nồng độ các dấu ấn viêm như CRP, PCT,
cytokines…
Xquang phổi quy ước: Có vai trị hỗ trợ chẩn đốn, ngồi ra hình ảnh xquang
phổi quy ước giúp phát hiện hoặc loại trừ các chẩn đốn phân biệt như: lao phổi, tràn
khí màng phổi, tràn dịch màng phổi... [7], [20]. Bên cạnh các hình ảnh tổn thương

thường gặp trong BPTNMT như phổi bẩn, căng giãn phổi, trong đợt cấp có thể gặp
tổn thương đơng đặc nhu mô phổi do viêm phổi kết hợp với tỷ lệ trung bình khoảng
32,5% và có thể lên tới 62,5% ở bệnh nhân tử vong trong đợt cấp. Nếu có đơng đặc
nhu mơ thì có thể coi đây là một trong những yếu tố nặng của đợt cấp, tiên lượng tử
vong cao [9].
Xét nghiệm sinh hóa và huyết học: Xét nghiệm huyết đồ và sinh hóa máu là
xét nghiệm thường quy, sự thay đổi của các chỉ số liên quan đến mức độ nặng rối


17

loạn bệnh lý toàn thân. Các nghiên cứu cũng cho thấy giá trị tiên lượng tử vong trong
đợt cấp của BPTNMT của một số yếu tố cụ thể như tăng bạch cầu, tăng nồng độ
glucose máu, suy chức năng thận, giảm nồng độ Albumin, giảm bicarbonate máu,
tăng nồng độ PCT và troponin [10]. Huyết đồ thường gặp tăng số lượng bạch cầu và
tỷ lệ N do đáp ứng với tình trạng nhiễm trùng trong đợt cấp. Ngồi ra có thể gặp đa
hồng cầu, thiếu máu. Sinh hóa máu có thể gặp các rối loạn về điện giải, tăng glucose
máu trong đợt cấp, giảm nồng độ magie… Tuy nhiên cũng có thể liên quan đến các
bệnh đồng mắc và tác dụng phụ của thuốc điều trị [7].
Một số nghiên cứu tập trung phân tích các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trong
đợt cấp BPTNMT nhận thấy tăng nồng độ ure, glucose, số lượng bạch cầu và giảm
albumin, huyết sắc tố thường gặp trong đợt cấp nặng, là yếu tố tiên lượng nguy cơ tử
vong và phải thơng khí hỗ trợ [8], [9], [21].
Xét nghiệm khí máu động mạch: Theo dõi khí máu động mạch là một trong
những chỉ tiêu quan trọng nhất trong đợt cấp nặng của bệnh, nó giúp phát hiện sớm
tình trạng suy hơ hấp và rối loạn toan kiềm và có liệu pháp can thiệp điều trị thích
hợp. Suy hơ hấp trong đợt cấp của BPTNMT có thể là suy hô hấp cấp hoặc suy hô
hấp cấp trên nền suy hơ hấp mạn tính trước đó. Tình trạng suy hô hấp của bệnh được
đặc trưng bởi sự giảm phân áp oxy máu động mạch (PaO 2) và kèm theo PaCO2 bình
thường hoặc tăng. Đi kèm với đó là tình trạng toan hóa máu do suy hơ hấp gây ra,

được đánh giá dựa trên pH máu động mạch. Cả ATS và GOLD đều khuyến cáo cần
xét nghiệm khí máu động mạch ngay khi bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp nặng [1],
[22].
Xét nghiệm vi sinh: Việc xác định căn nguyên nhiễm khuẩn có thể được thực
hiện trực tiếp bằng nuôi cấy dịch tiết đường hô hấp với bệnh phẩm là đờm, dịch tị
hầu, dịch rửa phế quản qua nội soi. Đối với căn nguyên virus hoặc vi khuẩn khơng
điển hình chủ yếu xác định gián tiếp qua xét nghiệm kháng nguyên – kháng thể hoặc
PCR, hiện tại còn nhiều khó khăn để áp dụng rộng rãi trên lâm sàng. Việc xác định
chính xác căn nguyên chính gây nhiễm trùng đường hô hấp dưới và làm bùng phát
các đợt cấp của bệnh rất khó khăn, do sự đa dạng về căn nguyên và hạn chế về
phương pháp phân lập (đối với vi khuẩn khơng điển hình và virus). Ngồi ra trong


18

đợt cấp cũng rất hạn chế trong việc lấy được mẫu bệnh phẩm đủ tin cậy để phân lập
căn nguyên vi sinh. Việc xét nghiệm mẫu đờm theo phương pháp thơng thường
thường có độ đặc hiệu khơng cao do có rất nhiều tạp khuẩn ở đường hô hấp trên gây
nhiễu. Can thiệp lấy bệnh phẩm qua nội soi phế quản hoặc chọc hút khí quản có nguy
cơ cao gây các tai biến nếu thực hiện trong đợt cấp. Chính vì vậy hiện nay việc điều
trị nhiễm trùng trong đợt cấp của BPTNMT vẫn chủ yếu dựa vào kinh nghiệm nếu
lâm sàng có các triệu chứng chỉ điểm nhiễm trùng như sốt, đờm đục, tăng bạch cầu đa
nhân trung tính…
Nhiễm khuẩn là căn nguyên gặp phổ biến nhất, trong đó thường gặp là
Moraxella catarrhalis, cúm và phế cầu. Rhinovirus, virus hợp bào hô hấp là căn
nguyên virus hay gặp trong đợt cấp. Một số vi khuẩn khơng điển hình như
Mycoplasma, Chlamydia gặp khoảng 5 – 15% trong các đợt cấp [23]. GOLD (2020),
khuyến cáo nên chỉ định kháng sinh cho các bệnh nhân trong đợt cấp có các triệu
chứng khó thở, tăng lượng đờm và đờm đục hoặc bệnh nhân có thơng khí cơ học
(mức độ chứng cứ B). Kháng sinh khi bệnh nhân đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng

trên trong đó có triệu chứng đờm đục (chứng cứ C). Thời gian điều trị kháng sinh
thường từ 5 – 10 ngày [1].
Xét nghiệm các dấu ấn viêm: Các chất chỉ điểm sinh học (biomarker) của
tình trạng nhiễm trùng cũng là một cơ sở để tiếp cận điều trị kháng sinh trong đợt
cấp. Chất được nghiên cứu nhiều nhất là procalcitonin (PCT) huyết thanh. Trong một
nghiên cứu gần đây, bệnh nhân BPTNMT nhập viện điều trị kháng sinh theo hướng
dẫn của PCT giúp làm giảm sử dụng kháng sinh từ 72% xuống còn 40%. Cũng như
PCT, copetin (tiền chất của vasopressin), C-reactive protein đều tăng cao trong các
đợt cấp [24].
C-Reactive Protein (CRP): là một glucoprotein không đặc hiệu của phản ứng
viêm do gan sản xuất, nó gắn kết với polysaccharide C nên được gọi là protein phản
ứng C. Bình thường CRP khơng có trong huyết thanh hoặc chỉ có dạng vết (dưới
0,3mg/dl hoặc 7-820 mcg%). Khi có viêm cấp do các vi sinh vật (virus, vi khuẩn hay
ký sinh trùng) hoặc phá hủy mô trong cơ thể (do các tác nhân vật lý, hoá học, chấn
thương và trong một số bệnh lý như xơ vữa động mạch, viêm khớp), các quá trình


19

này giải phóng ra IL-6 (Interleukin 6) và các cytokine khác là tác nhân kích thích sản
xuất CRP và nồng độ của nó tăng nhanh trong huyết thanh. Nồng độ CRP bắt đầu
tăng khoảng 2 giờ sau từ khi bắt đầu pha cấp, đạt tới đỉnh vào 48 giờ và có thể tăng
gấp 1000 lần so với giá trị bình thường. Ngoài các bệnh liên quan đến viêm nhiễm,
tăng CRP còn liên quan mật thiết đến các bệnh lý về mạch máu và tim mạch, và là
yếu tố tiên lượng nguy cơ mắc các bệnh này. Mặc dù CRP không đặc hiệu cho phản
ứng viêm nhưng nó tăng và giảm nhanh theo diễn biến của bệnh, do vậy nó phản ánh
ngay được diễn biến của tình trạng viêm nhiễm [24].
Nồng độ PCT máu: Phần lớn các đợt cấp có liên quan căn nguyên nhiễm trùng,
bao gồm nhiễm khuẩn hô hấp và nhiễm virus. Việc sử dụng kháng sinh trong điều trị
đợt cấp thực sự hữu ích trong các đợt cấp nặng do nhiễm khuẩn, tuy nhiên lại khơng

có hiệu quả và làm tăng nguy cơ độc tính thuốc, tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng kháng sinh
nếu đợt cấp do virus hoặc căn nguyên khác. Do biểu hiện lâm sàng thường ít khác
biệt giữa đáp ứng viêm do nhiễm khuẩn và virus, nên các xét nghiệm cận lâm sàng có
giá trị định hướng cao. Việc dựa vào nồng độ CRP và thay đổi số lượng bạch cầu làm
cơ sở chỉ điểm điều trị kháng sinh trong đợt cấp độ đặc hiệu khơng cao, do biểu hiện
phản ứng viêm tồn thân có sự giống nhau giữa nhiễm khuẩn và virus [25]. Nồng độ
PCT máu có nhiều ưu điểm hơn hẳn dấu ấn viêm khác, nó đặc hiệu cho nhiễm khuẩn
và nhiễm khuẩn huyết. Nồng độ PCT thấp có giá trị cao để loại trừ nhiễm khuẩn
huyết, ngược lại nồng độ PCT cao ủng hộ chẩn đoán nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn
huyết, sốc nhiễm khuẩn nhất là khi có rối loạn chức năng các cơ quan, hậu quả của
q trình viêm tồn thân, suy đa tạng. Định lượng nồng độ PCT giúp rút ngắn thời
gian chẩn đoán bệnh, phân biệt được nhiễm khuẩn do vi khuẩn hay siêu vi, theo dõi
đáp ứng với điều trị kháng sinh tốt hơn các marker khác [26], [27].
Nghiên cứu của Mohamed K.H. và cộng sự (2012), nhận thấy ở nhóm
BPTNMT đợt cấp do nhiễm khuẩn có sự tăng cao nồng độ PCT huyết thanh là
2,69 ± 0,62 ng/mL, cao hơn có ý nghĩa so với nhóm khơng do nhiễm khuẩn là
0,07 ± 0,02 ng/mL. Đồng thời ở nhóm nhiễm khuẩn, nồng độ PCT ngoài đợt cấp là
0,06 ± 0,03 ng/mL, giảm thấp rõ rệt so với trong đợt cấp [25].


20

Vai trò một số cytokine trong tiên lượng BPTNMT: Nhiều nghiên cứu đã
chứng minh có sự tăng cao nồng độ một số cytokine trong đợt cấp và là yếu tố quan
trọng trong diễn biến đáp ứng viêm. Trong đó IL-6 đóng vai trị nổi bật trong hệ
thống đáp ứng viêm ở BPTNMT. IL-6 liên quan chặt chẽ mức độ khó thở, mức độ
giảm FEV1, tăng áp động mạch phổi, tình trạng đợt cấp, tình trạng khí phế thũng
trong BPTNMT. Sự gia tăng nồng độ IL-8 được coi là dấu hiệu đáp ứng viêm bởi
bạch cầu trung tính và có liên quan với mức độ tắc nghẽn phế quản, nó tăng cao cấp
tính ở bệnh nhân BPTNMT có đợt cấp nặng và IL-8 cùng với IL-6 tăng cao hơn hẳn

ở những đối tượng bệnh nhân có đợt cấp thường xuyên ( ≥ 3 đợt/năm). Tuy nhiên do
chi phí và địi hỏi kỹ thuật cao nên chưa có nhiều nghiên cứu về giá trị nồng độ các
cytokine này trong tiên lượng BPTNMT [28], [29], [30].
Nghiên cứu của Helmy T.A. và cộng sự (2014), cho thấy sự tăng cao nồng độ
IL-6 huyết thanh có giá trị cao trong tiên lượng tử vong, ngày điều trị trung bình ở
bệnh nhân BPTNMT đợt cấp nặng phải thơng khí hỗ trợ. Sự kết hợp giữa nồng độ
CRP và IL-6 cho hiệu quả tiên lượng tốt hơn so với chỉ dựa vào nồng độ CRP hoặc
IL-6 đơn độc [31].
1.2.3. Đánh giá mức độ đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.2.3.1. Phân loại mức độ nặng của đợt cấp
Chẩn đoán mức độ nặng đợt cấp là một quyết định quan trọng trong xử trí,
nhưng khái niệm về mức độ nặng đợt cấp còn phức tạp. Khái niệm này bao gồm ít
nhất hai yếu tố: mức độ nặng của BPTNMT và các thay đổi cấp tính được tạo ra do
bản thân đợt cấp. Trên cơ sở này, một trường hợp BPTNMT nặng có thể sẽ rơi vào
đợt cấp nặng chỉ với các thay đổi rất ít so với tình trạng cơ bản.
Anthonisen N.R. và cộng sự (1987) là những tác giả đầu tiên đưa ra tiêu chuẩn
phân loại mức độ nặng đợt cấp, dựa trên ba triệu chứng chính: tăng khó thở, tăng
lượng đàm và tăng đàm mủ. Trên cơ sở này các tác giả phân đợt cấp thành ba dạng
(type). Type I (nặng): nếu có cả ba triệu chứng. Type II (trung bình): nếu có hai trong
ba triệu chứng. Type III (nhẹ): nếu có một triệu chứng và kèm theo một trong các
triệu chứng phụ sau: có triệu chứng nhiễm trùng hơ hấp trên trong vịng 5 ngày trước
đó, sốt khơng do ngun nhân khác, tăng ho hoặc khò khè hoặc tăng nhịp tim hay


21

nhịp thở 20% so với trạng thái bình thường. Điều trị kháng sinh là cần thiết đối với
type I, kém rõ ràng với type II và III [15]. Phân loại này dễ áp dụng và được sử dụng
rộng rãi trong các thử nghiệm lâm sàng, nhưng xu hướng thiên về đợt cấp do nhiễm
trùng [7].

Burge S. và cộng sự (2003), dựa vào mức độ đòi hỏi điều trị corticoid và thay
đổi khí máu động mạch để chia ra các mức độ của đợt cấp [16].
Đợt cấp nhẹ: phải điều trị kháng sinh, nhưng khơng cần corticoid tồn thân.
Khí máu động mạch khơng có biểu hiện của suy hơ hấp
Đợt cấp trung bình: phải điều trị corticoid tồn thân cùng với có hoặc khơng có
kháng sinh. Khí máu động mạch khơng có biểu hiện của suy hơ hấp
Đợt cấp nặng: suy hô hấp type 1, với giảm PaO 2 nhưng không ứ đọng PaCO2
và khơng có toan hóa máu.
Đợt cấp rất nặng: suy hơ hấp type 2 cịn bù, với biểu hiện thiếu oxy và ưu than
máu, khơng có nhiễm toan máu.
Đợt cấp đe dọa tính mạng: suy hơ hấp type 2 mất bù, với biểu hiện ưu thán và
nhiễm toan máu (PaCO2 > 45mmHg, pH < 7,35)
Hướng dẫn của ATS/ERS (2004): dựa chủ yếu trên các đánh giá lâm sàng và
đưa ra ba mức độ nặng có tính định lượng tương đối đối với từng yếu tố nặng. Ở mức
độ II bệnh nhân cần nhập viện và mức độ III cần được điều trị ở đơn vị chăm sóc đặc
biệt. Sử dụng kháng sinh được ủng hộ trong đợt cấp mức độ II và III [32].
Hướng dẫn của GOLD (2020), chia mức độ nặng của đợt cấp thành 3 nhóm
phục vụ cho phân loại điều trị như sau:
Điều trị tại nhà (nhẹ): đợt cấp nhẹ, khơng có các dấu hiệu lâm sàng nặng như:
Sử dụng các cơ hô hấp phụ; Co rút cơ gian sườn; Tiến triển nặng thêm hoặc mới xuất
hiện tím tái da niêm mạc; Phù ngoại vi tiến triển; Huyết động không ổn định; Suy sụp
về thể trạng.
Nhập viện điều trị (nặng): tăng nặng các triệu chứng như khó thở đột ngột
nặng lên ngay cả khi nghỉ ngơi; BPTNMT nền nặng; Xuất hiện các dấu hiệu thực thể
mới như tím tái, phù ngoại vi; Thất bại với điều trị ban đầu; Có các bệnh đồng mắc


22

nặng như suy tim, loạn nhịp mới; Tần suất đợt cấp nhiều; Cao tuổi; Thiếu sự hỗ trợ

của gia đình.
Điều trị ICU (rất nặng): Khó thở nặng đáp ứng kém với điều trị cấp cứu ban
đầu; Thay đổi trạng thái tâm thần kinh như lẫn, lơ mơ, hôn mê; Giảm dai dẳng hoặc
xấu đi của độ bão hòa oxy máu (PaO2 < 40mmHg) và/hoặc toan hô hấp nặng (pH <
7,25) dù đã hỗ trợ oxy và thơng khí khơng xâm nhập; Có chỉ định thơng khí cơ học
xâm nhập; Huyết động không ổn định, cần dùng thuốc vận mạch [1].
Với các đợt cấp nặng phải nhập viện, GOLD (2017) dựa vào lâm sàng và xét
nghiệm khí máu để phân mức độ nặng đợt cấp làm 3 nhóm [3].
Nhóm I (Khơng suy hô hấp): tần số thở 20 – 30 lần/phút, không sử dụng cơ hô
hấp phụ, không rối loạn ý thức, giảm oxy máu có cải thiện khi hỗ trợ oxy với FiO 2 28
– 35%
Nhóm II (Suy hơ hấp cấp – khơng đe dọa tính mạng): tần số thở > 30 lần/phút,
sử dụng cơ hô hấp phụ, không rối loạn ý thức, giảm oxy máu có cải thiện khi hỗ trợ
oxy với FiO2 35 – 40%, PaCO2 tăng 50 – 60mmHg
Nhóm III (Suy hơ hấp cấp – đe dọa tính mạng): tần số thở > 30 lần/phút, sử
dụng cơ hơ hấp phụ, rối loạn ý thức cấp tính, giảm oxy máu không cải thiện khi hỗ
trợ oxy với FiO2 > 40%; Tăng PaCO2 > 60mmHg hoặc có toan máu. Chỉ định điều trị
hồi sức tích cực nên được lựa chọn sớm.
1.2.3.2. Tiêu chuẩn đánh giá ổn định đợt cấp
Theo GOLD (2015), bệnh nhân được cho là ổn định đợt cấp và có thể xuất viện
nếu đáp ứng các tiêu chuẩn lâm sàng sau:
- Bệnh nhân có thể đi lại được trong phòng bệnh (nếu còn khả năng đi lại trước nhập
viện).
- Bệnh nhân ăn uống được và tình trạng khó thở khơng ảnh hưởng đến giấc ngủ.
- Nhu cầu sử dụng thuốc kích thích β2 dạng hít tác dụng ngắn trên 4h/lần
- Triệu chứng lâm sàng và khí máu động mạch ổn định trên 12 – 24 giờ [33].


23


1.3. VIÊM VÀ ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC
NGHẼN MẠN TÍNH
1.3.1. Cơ chế viêm trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Sinh bệnh học của BPTNMT, ngoại trừ yếu tố gen gây thiếu hụt bẩm sinh men
anpha1-antitrypsin, còn lại chủ yếu là do sự tương tác của cơ thể với các yếu tố nguy
cơ bệnh như khói thuốc, bụi, khí độc hại…Sự tương tác này dẫn đến một q trình
viêm mạn tính kéo dài và có liên quan đến nhiều loại tế bào, chất trung gian hóa học
viêm khác nhau. Viêm được coi là cơ chế bệnh sinh “nền” của BPTNMT. Tình trạng
viêm đường thở mạn tính và tiến triển là kết quả của đáp ứng bất thường đối với các
tác nhân gây bệnh như thuốc lá, bụi, vi trùng... Cơ chế này chịu sự tác động của yếu
tố cơ địa, bên cạnh đó các giả thuyết về vai trò của nhiễm khuẩn quần cư, phản ứng
tự miễn dịch cũng là cơ sở để giải thích những trường hợp BPTNMT khơng hút thuốc
hoặc tình trạng viêm vẫn tồn tại sau khi ngưng hút thuốc lá. Viêm mạn tính biểu hiện
tại chỗ bằng sự tập trung của nhiều loại tế bào, gồm neutrophils (N), macrophages, Bcells, nang lympho (L) và T-CD8+, nhất là ở khu vực đường thở nhỏ. Cùng với đó, sự
tương tác giữa các tế bào, thành phần tế bào dưới tác động của khói thuốc, nhiễm
trùng và các sản phẩm từ sự phá hủy cấu trúc đã tạo ra các cơ chế phức tạp duy trì và
phát triển tình trạng viêm. Hậu quả của q trình viêm mạn tính là phá hủy cấu trúc


24

nhu mô phổi, tổ chức kẽ, vách phế nang gây khí phế thũng và tái cấu trúc đường thở,
làm hẹp lòng phế quản, chủ yếu là phế quản nhỏ, tăng xuất tiết đờm gây bít tắc phế
quản nhỏ. Sự phối hợp của hai yếu tố tổn thương trên gây tắc nghẽn thơng khí phổi
khơng hồi phục hồn tồn [7].
Khi các hạt và khí độc có trong khói thuốc lá hay bụi tiếp xúc với niêm mạc
đường hơ hấp, nó sẽ khởi động một quá trình viêm chuyên biệt ở đường dẫn khí nhỏ
và nhu mơ phổi với nhiều loại tế bào khác nhau tham gia bao gồm các tế bào lympho
mà đặc biệt bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào. Quá trình viêm làm thay đổi
cấu trúc và chức năng đường hô hấp qua 4 cơ chế chính: tăng độ dày của thành phế

quản, tăng trương lực cơ trơn phế quản, tăng tiết nhày và mất các cấu trúc đàn hồi
nhu mô phổi. Các cơ chế này hình thành nên cơ chế bệnh sinh của BPTNMT và biểu
hiện thành các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân. Bất kỳ kích
thích nào làm tăng viêm đường hơ hấp cấp tính đều có thể dẫn đến tăng trương lực
phế quản, tăng phù nề thành phế quản và tăng tạo chất nhầy. Các quá trình này cũng
có thể làm trầm trọng thêm sự mất cân bằng giữa thơng khí - tưới máu và hạn chế
thơng khí thở ra. Các biểu hiện lâm sàng tương ứng sẽ bao gồm trao đổi khí khó khăn
hơn, khó thở tăng, ho và tăng tiết đàm hay xuất hiện đàm nhầy mủ; đây là các biểu
hiện chủ yếu của một đợt cấp. Khi đợt cấp xảy ra, quá trình viêm trong đường hơ hấp
và viêm tồn thân diễn ra mạnh mẽ hơn với nhiều thay đổi so với giai đoạn ổn định.
Tuỳ theo nguyên nhân gây ra đợt cấp là vi trùng, virus hay các tác nhân không viêm
nhiễm mà kiểu viêm xảy ra trong đợt cấp cũng rất khác nhau. Có thể tạm thời chia
làm 2 kiểu viêm chính thường gặp trong đợt cấp là viêm theo hướng tăng bạch cầu ái
toan và viêm theo hướng tăng bạch cầu đa nhân trung tính. Kiểu viêm theo hướng
tăng bạch cầu ái toan đáp ứng tốt với corticoid và thường xảy ra khi nguyên nhân gây
ra đợt cấp là virus [34].
Bệnh nhân BPTNMT tổn thương phổi ở cả bốn khu vực: đường thở trung tâm,
đường thở nhỏ, nhu mô phổi và mạch máu phổi. Ở đường thở trung tâm có sự tổn
thương toàn bộ cấu trúc thành đường thở như phá hủy biểu mô, giảm tế bào lông
chuyển và nhung mao, tăng và phì đại tuyến nhầy, phì đại cơ trơn và tăng tính phản
ứng phế quản. Tổn thương đường thở nhỏ đặc trưng bởi viêm, phù nề, phì đại cơ trơn,


25

loạn sản tế bào chế nhầy, tái cấu trúc đường thở và gây hẹp, tăng sức cản đường thở.
Ở nhu mơ phổi có sự thâm nhiễm các tế bào viêm và tổn thương cấu trúc nhu mô như
phá hủy thành phế nang, giãn và phá hủy các tiểu phế quản hô hấp. Thành mạch máu
phổi cũng bị thâm nhiễm các tế bào viêm và thay đổi cấu trúc như dày lớp nội mạc,
phá hủy tế bào biêủ mô, tăng sinh cơ trơn và hậu quả là gây tăng áp động mạch phổi.

Tất cả các tổn thương trên đều có vai trị chủ đạo của cơ chế viêm mạn tính, với sự
tham gia của nhiều loại tế bào viêm như neutrophil, macrophage, lymphocyte và các
chất trung gian hóa học viêm như proteinase, elastase [7].
1.3.2. Đáp ứng miễn dịch trong đợt cấp
Khói thuốc lá, vi khuẩn, virus, các sản phẩm phân hủy từ lưới ngoại bào và tự
kháng nguyên của tổ chức phổi được xem như nguyên nhân gây ra đáp ứng miễn dịch
viêm ở bệnh nhân BPTNMT. Tế bào lympho T là thành phần quan trọng tham gia vào
quá trình này, với sự hoạt động của các tế bào T-CD 4, T-CD8, T hỗ trợ. Số lượng tế
bào T-CD8 tăng cao bền vững theo mức độ năng của tình trạng hạn chế thơng khí và
khí thũng. Khi được hoạt hóa, T-CD8 sẽ giải phóng ra các emzym ly giải protein như
perforin, granzyme và các emzym này sẽ phá hủy các tế bào cấu trúc phổi thông qua
cơ chế chết theo chu trình hoặc hoại tử tế bào [34].
Sự xuất hiện của các đợt cấp có sự liên quan chặt chẽ với phản ứng viêm ở
đường thở, với bằng chứng tìm thấy sự thay đổi các yếu tố viêm trong dịch phế quản
và huyết thanh. Sự tăng số lượng bạch cầu trung tính, lympho T và một số cytocine
viêm như TNFα, IL-6, IL-8, endothelin-1 .. trong dịch phế quản ở bệnh nhân đợt cấp
được xem như sự đáp ứng miễn dịch thứ phát trước sự tấn công của vi trùng. Sức đề
kháng miễn dịch suy giảm là điều kiện thuận lợi dẫn tới nhiễm trùng hô hấp và được
coi là nguyên nhân chủ yếu gây các đợt cấp [35].
Tình trạng ổn định của bệnh và tiến triển thầm lặng của phản ứng viêm ở phổi
sẽ bị phá vỡ khi xuất hiện các đợt cấp. Đi kèm theo đó là sự suy giảm nhanh chóng
chức năng phổi và các rối loạn tồn thân. Hầu hết các đợt cấp của bệnh đều liên quan
đến một tác nhân vi trùng đặc hiệu nào đó, có thể là vi khuẩn, virus hoặc cả hai. Các
biểu hiện triệu chứng tăng nặng trong đợt cấp như khó thở, ho và khạc đờm được cho
là có liên quan trực tiếp đến hoạt động của các cytokine viêm, nổi bật là Il-6, IL-17 và