BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM
LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG
TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC
NGHẼN MẠN TÍNH NHẬP VIỆN

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2022


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM
LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG
TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC
NGHẼN MẠN TÍNH NHẬP VIỆN
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 9720107

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Tạ Bá Thắng
2. PGS.TS. Nguyễn Huy Lực

HÀ NỘI – 2022


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi, với sự hướng
dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.
Các kết quả trong luận án là trung thực và được công bố một phần
trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được cơng bố. Nếu có điều gì
sai, tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.
Người cam đoan


MỤC LỤC
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
TT Từ viết tắt
Phần viết đầy đủ
1 ATS
Hội lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic Society)

2 BAP-65

Tăng Ure máu, rối loạn ý thức, mạch > 109/phút, tuổi > 65

3 BNP

(BUN, Altered mental status, Pulse, Age > 65)
B-type natriuretic peptide

4 BPTNMT

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

5 CAT

COPD Asessment Test

6 CDAPP

Confusion, Dyspnea, Acidosis, Procalcitonin, Pneumonia

7 CLVT

Cắt lớp vi tính

8 CNHH

Chức năng hơ hấp

9 COPD


Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive

10 CURB-65

Pulmonary Disease)
Confusion, Ure, Respiratory rate, Blood pressure, Age >

11 CRP
12 ERS
13 FEV1

65
Protein phản ứng C (C-Reactive Protein)
Hội hơ hấp Châu Âu (European Respiratory Society)
Thể tích thở ra gắng sức giây đầu tiên

14 FVC
15 GOLD

(Forced Expiratory Volume in 1 second)
Dung tích sống thở mạnh (Forced Vital Capacity)
Sáng kiến tồn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

16
17
18
19
20


(Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease)
Immunoglobulin
Interleukin
Bạch cầu đa nhân trung tính (Neutrophil)
Modified British Medical Research Council
Thiếu hụt miễn dịch nguyên phát (Primary antibody

Ig
IL
N
mMRC
PAD


TT

Từ viết tắt

Phần viết đầy đủ

21 PCT
22 PRRs
23 SAD

deficiency
Procalcitonin
Pattern recognition receptors
Thiếu hụt miễn dịch thứ phát (Secondary antibody

24 TNFα


deficiency
Tumor necrosis factor α (Yếu tố hoại tử u)


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang


9


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một gánh nặng bệnh tật
toàn cầu cả về tỷ lệ mắc, tử vong và kinh tế xã hội. Hiện nay, tỷ lệ mắc bệnh
khoảng 11,7%, có sự khác nhau nhất định theo nhóm quốc gia. Tỷ lệ mắc và
tử vong do BPTNMT dự báo sẽ tiếp tục tăng và đến năm 2060 tử vong hàng
năm do bệnh có thể tới 5,4 triệu người [1]. Việt Nam là một trong số các
quốc gia có tỉ lệ mắc BPTNMT cao nhất ở khu vực Châu Á – Thái Bình
Dương và là bệnh gây tử vong đứng thứ 3 trong cơ cấu tử vong do bệnh
(4,9%) [2].
Các đợt cấp là một diễn biến xấu trong quá trình tiến triển của bệnh và
là gánh nặng cả về sức khỏe, chi phí cho người bệnh. Nhiễm trùng hơ hấp tái
diễn là căn ngun chính gây các đợt cấp và cũng là yếu tố có ảnh hưởng xấu
đến tiên lượng đợt cấp. Sự suy yếu của đáp ứng miễn dịch tồn thân và tại
chỗ đường hơ hấp được cho là yếu tố thuận lợi cho sự tấn công của các tác
nhân vi sinh gây bệnh [3], [4], [5]. Một số nghiên cứu bước đầu cho thấy có
sự thiếu hụt miễn dịch ở bệnh nhân BPTNMT và ảnh hưởng đến tiến triển,
tiên lượng của bệnh. Thiếu hụt globulin miễn dịch (Immunoglobulin: Ig) huyết
thanh là nguyên nhân quan trọng dẫn tới tình trạng nhiễm trùng đường hơ hấp
và làm bùng phát các đợt cấp ở BPTNMT. Đồng thời, có sự liên quan giữa mức
độ suy giảm nồng độ IgG huyết thanh và giai đoạn bệnh, điều này gợi ý suy
giảm miễn dịch có vai trị trong diễn tiến chung của bệnh. Trên cơ sở đó, một
số nghiên cứu bước đầu về liệu pháp miễn dịch trong điều trị BPTNMT cũng
đã được thực hiện và cho hiệu quả khả quan. Tuy nhiên, vai trò của sự thay đổi
nồng độ các Ig huyết thanh trong cơ chế bệnh sinh và diễn biến BPTNMT còn
nhiều vấn đề cần được nghiên cứu làm rõ thêm [6].
Các đợt cấp nặng là nguyên nhân gây tử vong chủ yếu của bệnh ở giai
đoạn muộn, với sự tiến triển của suy hô hấp và các biến chứng đi kèm. Với
các đợt cấp nặng phải điều trị hồi sức tích cực có tỷ lệ tử vong tới 24% và với



10

đợt cấp nhập viện điều trị không phải can thiệp hồi sức tích cực thì tử vong
nội viện cũng gặp từ 6 - 8% [7]. Xác định sớm các yếu tố nguy cơ có giá trị
tiên lượng nặng, tử vong trong đợt cấp là hết sức cần thiết trong thực hành,
giúp phân loại mức độ bệnh và kịp thời có các biện pháp điều trị thích hợp để
giảm tỷ lệ tử vong của bệnh. Tuy nhiên, việc tiên lượng chính xác nguy cơ
diễn biến nặng và tử vong trong đợt cấp rất khó khăn do sự đa dạng và phong
phú của các yếu tố ảnh hưởng. Một số tác giả ngoài nước đã nghiên cứu xác
định giá trị của một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá nguy cơ tử
vong ở bệnh nhân BPTNMT đợt cấp nhập viện. Tuy vậy, có nhiều kết quả
khác nhau giữa các nghiên cứu [8], [9], [10], [11], [12]. Do vậy việc xác định
giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân đợt cấp của BPTNM vẫn là vấn đề
quan trọng trong thực hành lâm sàng.
Vì lý do trên, chúng tơi thực hiện nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân đợt
cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện”, nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ các Immunoglobulin
huyết thanh ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện.
2. Xác định giá trị tiên lượng tử vong của một số yếu tố lâm sàng, cận lâm
sàng ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện.


11

CHƯƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐỊNH NGHĨA VÀ DỊCH TỄ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN
TÍNH
1.1.1. Định nghĩa

Theo GOLD (2020), BPTNMT là một “Bệnh lý phổ biển có thể phịng
và điều trị được, đặc trưng bởi sự giới hạn luồng khí thở dai dẳng, thường
xuyên tiến triển và liên quan đến đáp ứng viêm mạn tính của đường thở và
phổi với các hạt, khí độc hại. Các đợt cấp và bệnh lý phối hợp có vai trị quan
trọng làm lên bức tranh tổng thể về mức độ nặng của mỗi người bệnh” [1].
Tình trạng rối loạn thơng khí chủ yếu là tắc nghẽn lưu lượng khí thở ra,
là hậu quả của sự kết hợp q trình viêm mạn tính đường thở, đặc biệt là viêm
các tiểu phế quản và sự phá hủy nhu mơ phổi do khí phế thủng. Sự kết hợp
này có sự khác nhau ở từng cá thể người bệnh. Viêm mạn tính làm thay đổi
cấu trúc và hẹp lòng đường thở, đồng thời gây tổn thương các phế nang và
giảm độ đàn hồi của nhu mô phổi. Hậu quả của quá trình này là dẫn đến làm
mất khả năng mở của các tiểu phế quản trong thì thở ra.
1.1.2. Dịch tễ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một trong những bệnh có tỷ lệ mắc và
tử vong hàng đầu thế giới, gây ảnh hưởng đáng kể đến kinh tế xã hội và gánh
nặng này đang không ngừng tăng lên. Tỷ lệ mắc và tử vong có khác nhau tùy
theo nghiên cứu của các nước và cũng thay đổi theo từng cộng đồng, từng
quốc gia. Trong đó, tỷ lệ mắc có liên quan trực tiếp đến tỷ lệ hút thuốc lá. Tuy
nhiên ở nhiều vùng, nhiều quốc gia tình trạng ô nhiễm môi trường sống, nghề
nghiệp và ô nhiễm trong nhà do chất đốt hữu cơ như rơm, rạ, củi than… cũng


12

là những yếu tố nguy cơ quan trọng [7]. Hiện nay, BPTNMT là nguyên nhân
gây tử vong thứ 4 trên thế giới, với số tử vong tăng khoảng 30% trong 10 năm
tới, đang là một thách thức trong dự phòng và điều trị [1]. Ở nhóm dân số
trên 40 tuổi mắc cao hơn, nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn nữ giới. Ước tính tình
hình dịch tễ BPTNMT qua các nghiên cứu được chia làm 4 nhóm theo cách
điều tra: 1) Dựa trên đo thơng khí phổi, có hoặc khơng có khám lâm sàng; 2)

Dựa trên triệu chứng hơ hấp; 3) Dựa trên khai báo của bệnh nhân; 4) Dựa trên
ý kiến chuyên gia. Nhìn chung, tỷ lệ mắc BPTNMT qua các công bố thay đổi
từ 1 – 18% dân số [7]
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuyên và cộng sự trên phạm
vi toàn quốc từ năm 2006 – 2007 cho thấy, tỷ lệ mắc BPTNMT trong cộng
đồng dân cư từ 25 tuổi trở lên là 2,2%, nam 3,5 % và nữ 1,1 %. Tỷ lệ
BPTNMT tập trung chủ yếu từ 40 tuổi trở lên với tỷ lệ 4,2%, trong khi đó tuổi
15-40 tuổi chỉ là 0,4%. Đặc biệt ở nông thôn tỷ lệ mắc cao hơn thành thị và
miền núi 2,6 % so với 1, 9% và 1,6%. Miền Bắc có tỷ lệ mắc BPTNMT cao
nhất 3%, cao hơn miền trung 2,3 % và đặc biệt cao hơn hẳn miền Nam 1%
[13]. Cả nước có khoảng 1,3 triệu người mắc BPTNMT cần điều trị. Chi phí y
tế cho điều trị trung bình khoảng 1 triệu đồng/người và có sự tăng cao hơn ở
khu vực thành thị, thấp hơn ở miền núi và nơng thơn. Chi phí điều trị tăng cao
gấp nhiều lần trong các đợt cấp phải nhập viện, với ngày điều trị trung bình
khoảng 10 ngày và chi phí trung bình khoảng 5,5 triệu đồng [7].
Nghiên cứu của Nguyễn Viết Nhung và cộng sự (2015), về tỷ lệ mắc
BPTNMT ở người không hút thuốc tại Việt Nam và Indonesia cho thấy tỷ lệ
mắc BPTNMT là 6,8% trong đó tỷ lệ mắc ở nam giới là 12,9% và nữ là 4,4%.
Tỷ lệ mắc tại Việt Nam cao hơn Indonesia (8,1% so với 6,3%) và thành thị
cao hơn nông thôn [14].


13

1.2. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ĐỢT CẤP CỦA BỆNH PHỔI
TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
1.2.1. Định nghĩa và nguyên nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.2.1.1. Định nghĩa đợt cấp
Có nhiều định nghĩa khác nhau về đợt cấp, tuy nhiên đa số đều thống
nhất coi đợt cấp là một diễn biến cấp tính, đặc trưng bởi sự tăng nặng bất

thường của các triệu chứng và đòi hỏi phải bổ sung, thay đổi các liệu pháp
điều trị thường dùng. Do các đợt cấp rất khác nhau về mức độ và nguyên nhân
nên các tác giả đều không đề cập đến mức độ nặng và nguyên nhân.
Theo Anthonisen N.R. và cộng sự (1987): đợt cấp là sự diễn biến xấu đi
của ít nhất 1 trong 3 triệu chứng cơ bản của BPTNMT là khó thở, tăng thể
tích đờm và đờm mủ [15]. Định nghĩa này quan tâm nhiều đến vai trò của
việc sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp và nhấn mạnh vai trò của
nguyên nhân nhiễm trùng.
Theo Hội lồng ngực Mỹ và Hội hô hấp châu Âu (ATS/ERS): đợt cấp là
một biến cố xảy ra trong diễn biến tự nhiên của bệnh, đặc trưng bởi sự thay đổi
các triệu chứng căn bản của bệnh nhân như khó thở, ho và/hoặc đờm khác với
những diễn biến thường ngày, khởi phát cấp tính và có thể địi hỏi sự thay đổi
thuốc điều trị thường ngày [16]
Hướng dẫn của GOLD (2020), đợt cấp được định nghĩa là một sự kiện
cấp tính được đặc trưng bởi sự xấu đi về các triệu chứng hô hấp so với thường
ngày và dẫn tới phải thay đổi các thuốc điều trị đang dùng [1]. Định nghĩa
này tương tự định nghĩa của Hội lồng ngực Canada, Anh, Mỹ và được đánh
giá dễ áp dụng trong thực hành lâm sàng.
1.2.1.2. Nguyên nhân đợt cấp
Nguyên nhân chủ yếu gây khởi phát các đợt cấp là nhiễm trùng hô hấp.
Các tác nhân nhiễm trùng bao gồm cả nhiễm khuẩn, virus và các tác nhân vi


14

sinh khơng điển hình đường hơ hấp dưới. Khoảng 50% các trường hợp cấy
mọc vi khuẩn ở mẫu dịch rửa qua nội soi phế quản trong đợt cấp. Đồng thời
các nghiên cứu cũng ghi nhận có hiện tượng vi khuẩn thường trú ở đường hô
hấp dưới trong giai đoạn ổn định của bệnh. Nhiễm trùng tái diễn là tác nhân
then chốt trong q trình tiến triển của BPTNMT, nó làm khởi phát các đợt

cấp và tiến triển nặng lên của bệnh. Điều trị kháng sinh trong đợt cấp thông
thường là kinh nghiệm và câu hỏi khi nào cần điều trị kháng sinh luôn được
đặt ra trong thực hành. Bên cạnh đó ơ nhiễm về khơng khí cũng được coi là
tác nhân có vai trị gây các đợt cấp, gây tăng tỷ lệ nhập viện và tử vong. Đáng
chú ý, có tới 1/3 các đợt cấp khơng xác định được chính xác nguyên nhân do
tính phức tạp của các yếu tố nguy cơ và bệnh đồng mắc [1].
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính
1.2.2.1. Triệu chứng lâm sàng đợt cấp
Hiện nay chẩn đoán đợt cấp của BPPTNMT chủ yếu dựa vào biểu hiện
lâm sàng, với sự thay đổi cấp tính các triệu chứng hơ hấp (khó thở, ho và/hoặc
khạc đờm) vượt q mức bình thường hàng ngày. Định nghĩa của GOLD được
xem như là tiêu chuẩn chẩn đoán một đợt cấp của bệnh [1], [7].
Đặc điểm lâm sàng chung của các đợt cấp là sự tăng nặng lên của các
triệu chứng so với biểu hiện bệnh thường ngày. Đi kèm với đó là sự rối loạn
bệnh lý của các cơ quan khác và sự suy sụp về thể trạng, thể lực của người
bệnh. Trong đó nổi lên 2 vấn đề: sự nặng lên của các triệu chứng hô hấp và sự
mất bù của các yếu tố bệnh lý đi kèm. Mặc dù trong đợt cấp ln đa dạng về
triệu chứng tồn thân và thực thể có thể khác nhau giữa các bệnh nhân và
không đặc hiệu, tuy nhiên trong bệnh cảnh lâm sàng cũng có những triệu
chứng có tính chất điển hình, chỉ điểm một đợt cấp là: tăng khó thở, tăng
lượng đờm và tăng đờm mủ [7].


15

Triệu chứng tồn thân trong đợt cấp
Sốt có thể gặp với các mức độ khác nhau, gây ra bởi tình trạng nhiễm
trùng hô hấp dưới. Tùy theo căn nguyên vi sinh gây nhiễm trùng mà đặc điểm
sốt khác nhau. Sốt cao, kéo dài sẽ làm tăng các rối loạn về chuyển hóa và

nước điện giải và làm suy sụp thêm về thể lực người bệnh [17].
Phù chi dưới: thường liên quan đến tình trạng tiến triển nặng của suy
tim phải do tâm phế mạn hoặc cấp. Đây là một dấu hiệu thường gặp trong các
đợt cấp nặng [1].
Rối loạn ý thức thường gặp ở các đợt cấp nặng, tương ứng với mức độ
suy hơ hấp. Biểu hiện từ tình trạng lo lắng kích thích, tới lú lẫn hoặc tiền hơn
mê/hơn mê. Rối loạn ý thức là dấu hiệu chỉ điểm cho một đợt cấp nặng, có
suy hơ hấp [12].
Triệu chứng hơ hấp trong đợt cấp
Khó thở: là triệu chứng tăng nặng nổi bật và có tính đặc hiệu. Mức độ
khó thở khác nhau, có thể nhẹ hoặc nhanh chóng có biểu hiện tím tái và suy
hơ hấp. Tùy từng mức độ mà bệnh nhân có thể biểu hiện: tăng tần số thở, co
rút cơ hô hấp phụ, hô hấp nghịch đảo, thở ngáp cá [1]. Thay đổi tần số thở là
phản xạ đáp ứng với tình trạng thiếu oxy, tùy thuộc vào mức độ tắc nghẽn và
khó thở mà tần số thở tăng ở mức độ khác nhau. Khi tần số thở > 25 lần/phút
là biểu hiện của tình trạng khó thở nặng và đe dọa suy hơ hấp cấp. Trong
trường hợp suy hô hấp rất nặng đe dọa tử vong thì có thể gặp thở kiểu ngáp
cá, giảm tần số thở [18]. Co rút các cơ hô hấp phụ: rút lõm hố trên ức, trên
đòn, cơ gian sườn. Lồng ngực căng giãn, cơ hoành hạ thấp làm cho các khe
gian sườn ở thấp bị rút lõm và đáy bên của lồng ngực bị co hẹp lại khi thở vào
(dấu hiệu Hoover). Khí quản bị co ngắn lại tụt xuống hõm ức khi hít vào gọi
là dấu hiệu Campbell [19].


16

Trong nghiên cứu của Steer J. và cộng sự (2012) ở bệnh nhân đợt cấp
nặng phải nhập khoa cấp cứu, tần số thở trung bình khi nhập viện là 26
lần/phút. Trong đó nhóm tử vong tần số thở trung bình là 27,8 lần/phút và
nhóm khơng tử vong là 25,8 lần/phút [9].

Ho tăng cả về mức độ và tần số, tương ứng với tình trạng nhiễm trùng
hơ hấp và viêm xuất tiết ở đường thở dưới. Thường ho thành cơn, gắng sức.
Ho nhiều sẽ làm tăng gánh nặng thể lực và tăng mức độ khó thở [1].
Bệnh nhân thường khạc đờm sau một cơm ho, nếu khơng có bội nhiễm
đờm thường ít và quánh dính. Các đợt diễn biến cấp tính đờm tăng về số
lượng, chuyển đục, khi có nhiễm khuẩn nặng đờm thường là nhầy mủ nhưng
số lượng cũng không quá nhiều. Trong đợt cấp thường có liên quan đến yếu tố
nhiễm trùng và tăng phản ứng viêm, nên thể tích đờm thường tăng hơn so với
thường ngày và màu sắc chuyển đục [1].
Steer J. và cộng sự (2012), với 920 bệnh nhân đợt cấp nhập viện. Tỷ lệ
đờm đục là 51,3% và đáng chú ý là tỷ lệ đờm đục ở nhóm tử vong chỉ là
39,6%, thấp hơn có ý nghĩa với nhóm ổn định xuất viện (52,6%) [9].
Triệu chứng thực thể: Nghe phổi có thể thấy tiếng rale: rale rít, rale
ngáy rõ ở thì thở ra, có thể nghe thấy rale ẩm, nổ ở 2 đáy phổi [20].
Các dấu hiệu đợt cấp nặng: Sốt > 38°c, phù chi dưới, tần số thở > 25
lần/phút. Tím tái, cơ hơ hâp phụ hoạt động mạnh, rối loạn ý thức. Biểu hiện
suy hơ hấp nặng: tím tái, rối loạn ý thức hoặc hôn mê, hô hấp bụng đảo
nghịch, mất phản xạ ho, rối loạn huyết động [18].
Triệu chứng ngoài phổi
Tim mạch: thường gặp nhịp tim nhanh, huyết áp thay đổi. Có thể có các
dấu hiệu của suy tim phải như: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, thiểu niệu hoặc
vô niệu [20].
Tâm - thần kinh: biểu hiện ở các mức độ khác nhau, từ mệt mỏi, trầm
cảm, lú lẩn hoặc hôn mê. Có thể biểu hiện rối loạn vận động như run chi, rung


17

giật cơ. Các biểu hiện rối loạn thực thể về thần kinh là dấu hiệu của một đợt
cấp nặng [10], [20].

1.2.2.2. Xét nghiệm cận lâm sàng trong đợt cấp
Các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy phục vụ chẩn đoán và điều trị
bao gồm: sinh hóa, huyết đồ, Xquang ngực, điện tâm đồ, khí máu động mạch,
cấy đờm. Đây cũng là các xét nghiệm giúp loại trừ các chẩn đoán phân biệt
như: viêm phổi, suy tim sung huyết, hội chứng vành cấp, thuyên tắc phổi. Sự
lựa chọn các xét nghiệm phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng và các bệnh đồng
mắc của bệnh nhân [7]. Bên cạnh đó, một số xét nghiệm mới hiện nay hữu
ích cho việc chẩn đốn sớm và theo dõi điều trị trong các đợt cấp như: xét
nghiệm nồng độ các dấu ấn viêm như CRP, PCT, cytokines…
Xquang phổi quy ước: Có vai trị hỗ trợ chẩn đốn, ngồi ra hình ảnh
xquang phổi quy ước giúp phát hiện hoặc loại trừ các chẩn đoán phân biệt
như: lao phổi, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi... [7], [20]. Bên cạnh
các hình ảnh tổn thương thường gặp trong BPTNMT như phổi bẩn, căng giãn
phổi, trong đợt cấp có thể gặp tổn thương đơng đặc nhu mơ phổi do viêm phổi
kết hợp với tỷ lệ trung bình khoảng 32,5% và có thể lên tới 62,5% ở bệnh
nhân tử vong trong đợt cấp. Nếu có đơng đặc nhu mơ thì có thể coi đây là một
trong những yếu tố nặng của đợt cấp, tiên lượng tử vong cao [9].
Xét nghiệm sinh hóa và huyết học: Xét nghiệm huyết đồ và sinh hóa
máu là xét nghiệm thường quy, sự thay đổi của các chỉ số liên quan đến mức
độ nặng rối loạn bệnh lý toàn thân. Các nghiên cứu cũng cho thấy giá trị tiên
lượng tử vong trong đợt cấp của BPTNMT của một số yếu tố cụ thể như tăng
bạch cầu, tăng nồng độ glucose máu, suy chức năng thận, giảm nồng độ
Albumin, giảm bicarbonate máu, tăng nồng độ PCT và troponin [10]. Huyết
đồ thường gặp tăng số lượng bạch cầu và tỷ lệ N do đáp ứng với tình trạng
nhiễm trùng trong đợt cấp. Ngồi ra có thể gặp đa hồng cầu, thiếu máu. Sinh
hóa máu có thể gặp các rối loạn về điện giải, tăng glucose máu trong đợt cấp,


18


giảm nồng độ magie… Tuy nhiên cũng có thể liên quan đến các bệnh đồng
mắc và tác dụng phụ của thuốc điều trị [7].
Một số nghiên cứu tập trung phân tích các yếu tố lâm sàng, cận lâm
sàng trong đợt cấp BPTNMT nhận thấy tăng nồng độ ure, glucose, số lượng
bạch cầu và giảm albumin, huyết sắc tố thường gặp trong đợt cấp nặng, là yếu
tố tiên lượng nguy cơ tử vong và phải thơng khí hỗ trợ [8], [9], [21].
Xét nghiệm khí máu động mạch: Theo dõi khí máu động mạch là một
trong những chỉ tiêu quan trọng nhất trong đợt cấp nặng của bệnh, nó giúp
phát hiện sớm tình trạng suy hơ hấp và rối loạn toan kiềm và có liệu pháp can
thiệp điều trị thích hợp. Suy hơ hấp trong đợt cấp của BPTNMT có thể là suy
hô hấp cấp hoặc suy hô hấp cấp trên nền suy hơ hấp mạn tính trước đó. Tình
trạng suy hơ hấp của bệnh được đặc trưng bởi sự giảm phân áp oxy máu động
mạch (PaO2) và kèm theo PaCO2 bình thường hoặc tăng. Đi kèm với đó là tình
trạng toan hóa máu do suy hơ hấp gây ra, được đánh giá dựa trên pH máu
động mạch. Cả ATS và GOLD đều khuyến cáo cần xét nghiệm khí máu động
mạch ngay khi bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp nặng [1], [22].
Xét nghiệm vi sinh: Việc xác định căn nguyên nhiễm khuẩn có thể
được thực hiện trực tiếp bằng ni cấy dịch tiết đường hô hấp với bệnh phẩm
là đờm, dịch tị hầu, dịch rửa phế quản qua nội soi. Đối với căn ngun virus
hoặc vi khuẩn khơng điển hình chủ yếu xác định gián tiếp qua xét nghiệm
kháng nguyên – kháng thể hoặc PCR, hiện tại cịn nhiều khó khăn để áp dụng
rộng rãi trên lâm sàng. Việc xác định chính xác căn ngun chính gây nhiễm
trùng đường hơ hấp dưới và làm bùng phát các đợt cấp của bệnh rất khó khăn,
do sự đa dạng về căn nguyên và hạn chế về phương pháp phân lập (đối với vi
khuẩn khơng điển hình và virus). Ngồi ra trong đợt cấp cũng rất hạn chế
trong việc lấy được mẫu bệnh phẩm đủ tin cậy để phân lập căn nguyên vi
sinh. Việc xét nghiệm mẫu đờm theo phương pháp thông thường thường có độ
đặc hiệu khơng cao do có rất nhiều tạp khuẩn ở đường hô hấp trên gây nhiễu.



19

Can thiệp lấy bệnh phẩm qua nội soi phế quản hoặc chọc hút khí quản có
nguy cơ cao gây các tai biến nếu thực hiện trong đợt cấp. Chính vì vậy hiện
nay việc điều trị nhiễm trùng trong đợt cấp của BPTNMT vẫn chủ yếu dựa
vào kinh nghiệm nếu lâm sàng có các triệu chứng chỉ điểm nhiễm trùng như
sốt, đờm đục, tăng bạch cầu đa nhân trung tính…
Nhiễm khuẩn là căn nguyên gặp phổ biến nhất, trong đó thường gặp là
Moraxella catarrhalis, cúm và phế cầu. Rhinovirus, virus hợp bào hô hấp là
căn nguyên virus hay gặp trong đợt cấp. Một số vi khuẩn khơng điển hình như
Mycoplasma, Chlamydia gặp khoảng 5 – 15% trong các đợt cấp [23]. GOLD
(2020), khuyến cáo nên chỉ định kháng sinh cho các bệnh nhân trong đợt cấp
có các triệu chứng khó thở, tăng lượng đờm và đờm đục hoặc bệnh nhân có
thơng khí cơ học (mức độ chứng cứ B). Kháng sinh khi bệnh nhân đợt cấp có
2 trong 3 triệu chứng trên trong đó có triệu chứng đờm đục (chứng cứ C).
Thời gian điều trị kháng sinh thường từ 5 – 10 ngày [1].
Xét nghiệm các dấu ấn viêm: Các chất chỉ điểm sinh học (biomarker)
của tình trạng nhiễm trùng cũng là một cơ sở để tiếp cận điều trị kháng sinh
trong đợt cấp. Chất được nghiên cứu nhiều nhất là procalcitonin (PCT) huyết
thanh. Trong một nghiên cứu gần đây, bệnh nhân BPTNMT nhập viện điều trị
kháng sinh theo hướng dẫn của PCT giúp làm giảm sử dụng kháng sinh từ
72% xuống còn 40%. Cũng như PCT, copetin (tiền chất của vasopressin), Creactive protein đều tăng cao trong các đợt cấp [24].
C-Reactive Protein (CRP): là một glucoprotein không đặc hiệu của
phản ứng viêm do gan sản xuất, nó gắn kết với polysaccharide C nên được gọi
là protein phản ứng C. Bình thường CRP khơng có trong huyết thanh hoặc chỉ
có dạng vết (dưới 0,3mg/dl hoặc 7-820 mcg%). Khi có viêm cấp do các vi
sinh vật (virus, vi khuẩn hay ký sinh trùng) hoặc phá hủy mô trong cơ thể (do
các tác nhân vật lý, hoá học, chấn thương và trong một số bệnh lý như xơ vữa
động mạch, viêm khớp), các q trình này giải phóng ra IL-6 (Interleukin 6)



20

và các cytokine khác là tác nhân kích thích sản xuất CRP và nồng độ của nó
tăng nhanh trong huyết thanh. Nồng độ CRP bắt đầu tăng khoảng 2 giờ sau từ
khi bắt đầu pha cấp, đạt tới đỉnh vào 48 giờ và có thể tăng gấp 1000 lần so với
giá trị bình thường. Ngồi các bệnh liên quan đến viêm nhiễm, tăng CRP còn
liên quan mật thiết đến các bệnh lý về mạch máu và tim mạch, và là yếu tố
tiên lượng nguy cơ mắc các bệnh này. Mặc dù CRP khơng đặc hiệu cho phản
ứng viêm nhưng nó tăng và giảm nhanh theo diễn biến của bệnh, do vậy nó
phản ánh ngay được diễn biến của tình trạng viêm nhiễm [24].
Nồng độ PCT máu: Phần lớn các đợt cấp có liên quan căn nguyên
nhiễm trùng, bao gồm nhiễm khuẩn hô hấp và nhiễm virus. Việc sử dụng
kháng sinh trong điều trị đợt cấp thực sự hữu ích trong các đợt cấp nặng do
nhiễm khuẩn, tuy nhiên lại không có hiệu quả và làm tăng nguy cơ độc tính
thuốc, tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng kháng sinh nếu đợt cấp do virus hoặc căn
nguyên khác. Do biểu hiện lâm sàng thường ít khác biệt giữa đáp ứng viêm do
nhiễm khuẩn và virus, nên các xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị định hướng
cao. Việc dựa vào nồng độ CRP và thay đổi số lượng bạch cầu làm cơ sở chỉ
điểm điều trị kháng sinh trong đợt cấp độ đặc hiệu khơng cao, do biểu hiện
phản ứng viêm tồn thân có sự giống nhau giữa nhiễm khuẩn và virus [25].
Nồng độ PCT máu có nhiều ưu điểm hơn hẳn dấu ấn viêm khác, nó đặc hiệu
cho nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn huyết. Nồng độ PCT thấp có giá trị cao để
loại trừ nhiễm khuẩn huyết, ngược lại nồng độ PCT cao ủng hộ chẩn đoán
nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn nhất là khi có rối loạn
chức năng các cơ quan, hậu quả của q trình viêm tồn thân, suy đa tạng.
Định lượng nồng độ PCT giúp rút ngắn thời gian chẩn đoán bệnh, phân biệt
được nhiễm khuẩn do vi khuẩn hay siêu vi, theo dõi đáp ứng với điều trị
kháng sinh tốt hơn các marker khác [26], [27].
Nghiên cứu của Mohamed K.H. và cộng sự (2012), nhận thấy ở nhóm

BPTNMT đợt cấp do nhiễm khuẩn có sự tăng cao nồng độ PCT huyết thanh


21

là 2,69 ± 0,62 ng/mL, cao hơn có ý nghĩa so với nhóm khơng do nhiễm khuẩn
là 0,07 ± 0,02 ng/mL. Đồng thời ở nhóm nhiễm khuẩn, nồng độ PCT ngoài
đợt cấp là 0,06 ± 0,03 ng/mL, giảm thấp rõ rệt so với trong đợt cấp [25].
Vai trò một số cytokine trong tiên lượng BPTNMT: Nhiều nghiên cứu
đã chứng minh có sự tăng cao nồng độ một số cytokine trong đợt cấp và là
yếu tố quan trọng trong diễn biến đáp ứng viêm. Trong đó IL-6 đóng vai trị
nổi bật trong hệ thống đáp ứng viêm ở BPTNMT. IL-6 liên quan chặt chẽ
mức độ khó thở, mức độ giảm FEV 1, tăng áp động mạch phổi, tình trạng đợt
cấp, tình trạng khí phế thũng trong BPTNMT. Sự gia tăng nồng độ IL-8 được
coi là dấu hiệu đáp ứng viêm bởi bạch cầu trung tính và có liên quan với mức
độ tắc nghẽn phế quản, nó tăng cao cấp tính ở bệnh nhân BPTNMT có đợt
cấp nặng và IL-8 cùng với IL-6 tăng cao hơn hẳn ở những đối tượng bệnh
nhân có đợt cấp thường xuyên ( ≥ 3 đợt/năm). Tuy nhiên do chi phí và địi hỏi
kỹ thuật cao nên chưa có nhiều nghiên cứu về giá trị nồng độ các cytokine
này trong tiên lượng BPTNMT [28], [29], [30].
Nghiên cứu của Helmy T.A. và cộng sự (2014), cho thấy sự tăng cao
nồng độ IL-6 huyết thanh có giá trị cao trong tiên lượng tử vong, ngày điều trị
trung bình ở bệnh nhân BPTNMT đợt cấp nặng phải thơng khí hỗ trợ. Sự kết
hợp giữa nồng độ CRP và IL-6 cho hiệu quả tiên lượng tốt hơn so với chỉ dựa
vào nồng độ CRP hoặc IL-6 đơn độc [31].
1.2.3. Đánh giá mức độ đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.2.3.1. Phân loại mức độ nặng của đợt cấp
Chẩn đoán mức độ nặng đợt cấp là một quyết định quan trọng trong xử
trí, nhưng khái niệm về mức độ nặng đợt cấp cịn phức tạp. Khái niệm này
bao gồm ít nhất hai yếu tố: mức độ nặng của BPTNMT và các thay đổi cấp

tính được tạo ra do bản thân đợt cấp. Trên cơ sở này, một trường hợp
BPTNMT nặng có thể sẽ rơi vào đợt cấp nặng chỉ với các thay đổi rất ít so với
tình trạng cơ bản.


22

Anthonisen N.R. và cộng sự (1987) là những tác giả đầu tiên đưa ra
tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng đợt cấp, dựa trên ba triệu chứng chính: tăng
khó thở, tăng lượng đàm và tăng đàm mủ. Trên cơ sở này các tác giả phân đợt
cấp thành ba dạng (type). Type I (nặng): nếu có cả ba triệu chứng. Type II
(trung bình): nếu có hai trong ba triệu chứng. Type III (nhẹ): nếu có một triệu
chứng và kèm theo một trong các triệu chứng phụ sau: có triệu chứng nhiễm
trùng hơ hấp trên trong vịng 5 ngày trước đó, sốt khơng do ngun nhân
khác, tăng ho hoặc khị khè hoặc tăng nhịp tim hay nhịp thở 20% so với trạng
thái bình thường. Điều trị kháng sinh là cần thiết đối với type I, kém rõ ràng
với type II và III [15]. Phân loại này dễ áp dụng và được sử dụng rộng rãi
trong các thử nghiệm lâm sàng, nhưng xu hướng thiên về đợt cấp do nhiễm
trùng [7].
Burge S. và cộng sự (2003), dựa vào mức độ đòi hỏi điều trị corticoid
và thay đổi khí máu động mạch để chia ra các mức độ của đợt cấp [16].
Đợt cấp nhẹ: phải điều trị kháng sinh, nhưng khơng cần corticoid tồn
thân. Khí máu động mạch khơng có biểu hiện của suy hơ hấp
Đợt cấp trung bình: phải điều trị corticoid tồn thân cùng với có hoặc
khơng có kháng sinh. Khí máu động mạch khơng có biểu hiện của suy hơ hấp
Đợt cấp nặng: suy hô hấp type 1, với giảm PaO2 nhưng khơng ứ đọng
PaCO2 và khơng có toan hóa máu.
Đợt cấp rất nặng: suy hơ hấp type 2 cịn bù, với biểu hiện thiếu oxy và
ưu than máu, khơng có nhiễm toan máu.
Đợt cấp đe dọa tính mạng: suy hơ hấp type 2 mất bù, với biểu hiện ưu

thán và nhiễm toan máu (PaCO2 > 45mmHg, pH < 7,35)
Hướng dẫn của ATS/ERS (2004): dựa chủ yếu trên các đánh giá lâm
sàng và đưa ra ba mức độ nặng có tính định lượng tương đối đối với từng yếu
tố nặng. Ở mức độ II bệnh nhân cần nhập viện và mức độ III cần được điều trị


23

ở đơn vị chăm sóc đặc biệt. Sử dụng kháng sinh được ủng hộ trong đợt cấp
mức độ II và III [32].
Hướng dẫn của GOLD (2020), chia mức độ nặng của đợt cấp thành 3
nhóm phục vụ cho phân loại điều trị như sau:
Điều trị tại nhà (nhẹ): đợt cấp nhẹ, khơng có các dấu hiệu lâm sàng
nặng như: Sử dụng các cơ hô hấp phụ; Co rút cơ gian sườn; Tiến triển nặng
thêm hoặc mới xuất hiện tím tái da niêm mạc; Phù ngoại vi tiến triển; Huyết
động không ổn định; Suy sụp về thể trạng.
Nhập viện điều trị (nặng): tăng nặng các triệu chứng như khó thở đột
ngột nặng lên ngay cả khi nghỉ ngơi; BPTNMT nền nặng; Xuất hiện các dấu
hiệu thực thể mới như tím tái, phù ngoại vi; Thất bại với điều trị ban đầu; Có
các bệnh đồng mắc nặng như suy tim, loạn nhịp mới; Tần suất đợt cấp nhiều;
Cao tuổi; Thiếu sự hỗ trợ của gia đình.
Điều trị ICU (rất nặng): Khó thở nặng đáp ứng kém với điều trị cấp
cứu ban đầu; Thay đổi trạng thái tâm thần kinh như lẫn, lơ mơ, hôn mê; Giảm
dai dẳng hoặc xấu đi của độ bão hịa oxy máu (PaO2 < 40mmHg) và/hoặc toan
hơ hấp nặng (pH < 7,25) dù đã hỗ trợ oxy và thơng khí khơng xâm nhập; Có
chỉ định thơng khí cơ học xâm nhập; Huyết động không ổn định, cần dùng
thuốc vận mạch [1].
Với các đợt cấp nặng phải nhập viện, GOLD (2017) dựa vào lâm sàng
và xét nghiệm khí máu để phân mức độ nặng đợt cấp làm 3 nhóm [3].
Nhóm I (Khơng suy hơ hấp): tần số thở 20 – 30 lần/phút, không sử dụng

cơ hô hấp phụ, không rối loạn ý thức, giảm oxy máu có cải thiện khi hỗ trợ
oxy với FiO2 28 – 35%
Nhóm II (Suy hơ hấp cấp – khơng đe dọa tính mạng): tần số thở > 30
lần/phút, sử dụng cơ hô hấp phụ, khơng rối loạn ý thức, giảm oxy máu có cải
thiện khi hỗ trợ oxy với FiO2 35 – 40%, PaCO2 tăng 50 – 60mmHg


24

Nhóm III (Suy hơ hấp cấp – đe dọa tính mạng): tần số thở > 30
lần/phút, sử dụng cơ hô hấp phụ, rối loạn ý thức cấp tính, giảm oxy máu
không cải thiện khi hỗ trợ oxy với FiO2 > 40%; Tăng PaCO2 > 60mmHg hoặc
có toan máu. Chỉ định điều trị hồi sức tích cực nên được lựa chọn sớm.
1.2.3.2. Tiêu chuẩn đánh giá ổn định đợt cấp
Theo GOLD (2015), bệnh nhân được cho là ổn định đợt cấp và có thể
xuất viện nếu đáp ứng các tiêu chuẩn lâm sàng sau:
- Bệnh nhân có thể đi lại được trong phòng bệnh (nếu còn khả năng đi lại
trước nhập viện).
- Bệnh nhân ăn uống được và tình trạng khó thở không ảnh hưởng đến giấc
ngủ.
- Nhu cầu sử dụng thuốc kích thích β2 dạng hít tác dụng ngắn trên 4h/lần
- Triệu chứng lâm sàng và khí máu động mạch ổn định trên 12 – 24 giờ [33].


25

1.3. VIÊM VÀ ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI
TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
1.3.1. Cơ chế viêm trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Sinh bệnh học của BPTNMT, ngoại trừ yếu tố gen gây thiếu hụt bẩm

sinh men anpha1-antitrypsin, còn lại chủ yếu là do sự tương tác của cơ thể với
các yếu tố nguy cơ bệnh như khói thuốc, bụi, khí độc hại…Sự tương tác này
dẫn đến một q trình viêm mạn tính kéo dài và có liên quan đến nhiều loại tế
bào, chất trung gian hóa học viêm khác nhau. Viêm được coi là cơ chế bệnh
sinh “nền” của BPTNMT. Tình trạng viêm đường thở mạn tính và tiến triển là
kết quả của đáp ứng bất thường đối với các tác nhân gây bệnh như thuốc lá,
bụi, vi trùng... Cơ chế này chịu sự tác động của yếu tố cơ địa, bên cạnh đó các
giả thuyết về vai trò của nhiễm khuẩn quần cư, phản ứng tự miễn dịch cũng là
cơ sở để giải thích những trường hợp BPTNMT khơng hút thuốc hoặc tình
trạng viêm vẫn tồn tại sau khi ngưng hút thuốc lá. Viêm mạn tính biểu hiện tại
chỗ bằng sự tập trung của nhiều loại tế bào, gồm neutrophils (N),
macrophages, B-cells, nang lympho (L) và T-CD8+, nhất là ở khu vực đường
thở nhỏ. Cùng với đó, sự tương tác giữa các tế bào, thành phần tế bào dưới tác
động của khói thuốc, nhiễm trùng và các sản phẩm từ sự phá hủy cấu trúc đã
tạo ra các cơ chế phức tạp duy trì và phát triển tình trạng viêm. Hậu quả của
quá trình viêm mạn tính là phá hủy cấu trúc nhu mơ phổi, tổ chức kẽ, vách
phế nang gây khí phế thũng và tái cấu trúc đường thở, làm hẹp lòng phế quản,
chủ yếu là phế quản nhỏ, tăng xuất tiết đờm gây bít tắc phế quản nhỏ. Sự phối
hợp của hai yếu tố tổn thương trên gây tắc nghẽn thơng khí phổi khơng hồi
phục hồn tồn [7].
Khi các hạt và khí độc có trong khói thuốc lá hay bụi tiếp xúc với niêm
mạc đường hơ hấp, nó sẽ khởi động một q trình viêm chun biệt ở đường
dẫn khí nhỏ và nhu mô phổi với nhiều loại tế bào khác nhau tham gia bao
gồm các tế bào lympho mà đặc biệt bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực