BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

BÁO CÁO KẾT QUẢ
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN SỚM TẠI
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

Chủ nhiệm đề tài: TS.BS. CHÂU KHẮC TÚ
Đơn vị thực hiện: KHOA PHỤ SẢN

HUẾ – 2021


BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

BÁO CÁO KẾT QUẢ
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN SỚM TẠI
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

Những người thực hiện:
- Lê Sỹ Phương
- Nguyễn Thị Nhật Linh
- Ngô Thị Thúy Minh
- Nguyễn Thị Tịnh Hiếu

Đơn vị thực hiện:
Khoa Phụ Sản
Bệnh viện Trung ương Huế

HUẾ– 2021


NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT
ACOG
ASA
BMI

American College of
Obstetrician and Gynecologist
American Society of
Anesthesiologists

Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa
Kỳ
Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

CTC
FIGO
LRH
LVSI


Cổ tử cung
Fédération Internationale de
Gynécologie et d’Obstétrique
Laparoscopic Radical
Hysterectomy
lymph vascular space invasion

Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc
tế
Phẫu thuật cắt tử cung tận
gốc nội soi
Xâm lấn bạch mạch

NS

Nội soi

PT

Phẫu thuật

Q-M

Querler – Morrow

Phẫu thuật Querler Morrow

RH

Radical Abdominal

Hysterectomy
Radical hysterectomy

Phẫu thuật cắt tử cung tận
gốc đường bụng
Cắt tử cung tận gốc

WHO

World Health Organization

Tổ chức Y tế Thế giới

RAH


MỤC LỤC
Trang
NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT................................................3
ACOG........................................................................3
AMERICAN COLLEGE OF..............................................3
HIỆP HỘI SẢN PHỤ KHOA HOA KỲ...............................3
ASA...........................................................................3
AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS..............3
HIỆP HỘI GÂY MÊ HOA KỲ...........................................3
BMI...........................................................................3
BODY MASS INDEX.....................................................3
CHỈ SỐ KHỐI CƠ THỂ..................................................3
CTC...........................................................................3
CỔ TỬ CUNG..............................................................3

FIGO.........................................................................3
FÉDÉRATION INTERNATIONALE DE..............................3
GYNÉCOLOGIE ET D’OBSTÉTRIQUE..............................3
LIÊN ĐOÀN SẢN PHỤ KHOA QUỐC TẾ...........................3
LRH...........................................................................3
LAPAROSCOPIC RADICAL HYSTERECTOMY...................3
PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG TẬN GỐC NỘI SOI..............3
LVSI..........................................................................3
LYMPH VASCULAR SPACE INVASION............................3
XÂM LẤN BẠCH MẠCH................................................3
NS............................................................................3
.................................................................................3
NỘI SOI.....................................................................3
PT.............................................................................3


PHẪU THUẬT.............................................................3
Q-M...........................................................................3
QUERLER – MORROW..................................................3
PHẪU THUẬT QUERLER MORROW................................3
RAH..........................................................................3
RADICAL ABDOMINAL HYSTERECTOMY........................3
PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG TẬN GỐC ĐƯỜNG BỤNG.....3
RH............................................................................3
RADICAL HYSTERECTOMY...........................................3
CẮT TỬ CUNG TẬN GỐC..............................................3
WHO.........................................................................3
MỤC LỤC...................................................................4
TRANG......................................................................4
DANH MỤC BẢNG.......................................................5

TRANG.....................................................................5
.................................................................................5
ĐẶT VẤN ĐỀ..............................................................1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................2
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
.................................................................................6
KẾT LUẬN................................................................18
TÀI LIỆU THAM KHẢO.................................................1

DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng


ĐẶT VẤN ĐỀ
Cắt tử cung tận gốc trong ung thư cổ tử cung là phẫu thuật kinh điển, đem lại
kết quả khá tốt cho bệnh nhân về thời gian sống sau 5 năm, tuy nhiên vẫn còn
một số ảnh hưởng xấu đến chất lượng sống của người bệnh sau này, như là rối
loạn chức năng khung chậu (rối loạn chức năng bàng quang, ruột, âm đạo...),
chức năng hoạt động sinh lý, tình dục..do tính chất xâm lấn nhiều của phẫu
thuật đặc thù. Nhược điểm của nó là các dây thần kinh tự chủ của vùng chậu
có thể bị tổn thương khi loại bỏ các mô chu cung quá mức. Các dây thần kinh
tự chủ của vùng chậu bao gồm thần kinh hạ vị, thần kinh tạng chậu, và đám
rối hạ vị dưới. Những dây thần kinh này kiểm soát bàng quang, trực tràng và
chức năng tình dục ở phụ nữ. Chính các biến chứng sau tổn thương thần kinh
dẫn đến rối loạn chức năng bàng quang và ruột, với rối loạn chức năng bàng
quang là nhiều hơn và chiếm 76% đến 85% các biến chứng [1]. Sự ra đời của
phẫu thuật cắt tử cung tận gốc nội soi (LRH) mang lại ưu điểm là giảm vết
thương trong phẫu thuật và phục hồi nhanh hơn. Với kỹ thuật bảo tồn thần
kinh cho phép giảm thiểu rối loạn chức năng khung chậu sau mổ.

Hiện nay, việc áp dụng phẫu thuật vi xâm lấn, đặc biệt là phẫu thuật nội soi
đang phát triển mạnh và phát triển sang lãnh vực các khối u ác tính giai đoạn
sớm, trong đó có cả bệnh lý ung thư cổ tử cung [2].
Tại Bệnh viện Trung ương Huế chúng tôi đã bắt đầu triển khai kỹ thuật mổ
nội soi trong ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm từ tháng 4 năm 2012 với sự
giúp đỡ của đoàn chuyên gia phẫu thuật nội soi đến từ vương quốc Bỉ, đến
nay đã gần 10 năm. Đề tài nghiên cứu này được tiến hành nhằm mục đích:
1. Khảo sát độ an toàn, khả năng áp dụng và hiệu quả của phẫu thuật
nội soi trong ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm .
2. Phân tích kết cục về thời gian sống sau mổ của phẫu thuật nội soi và
phẫu thuật mổ hở truyền thống.
1


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tể học và khuynh hướng điều trị
Ung thư tử cung là một bệnh lý tương đối phổ biến, tại Hoa Kỳ năm 2011 có
43.470 trường hợp bệnh nhân mắc bệnh và 7.950 trường hợp tử vong [3] Các
vị trí phổ biến của di căn bao gồm vùng chậu và các hạch bạch huyết cạnh
động mạch chủ, phần phụ, phúc mạc bề mặt, và phẫu thuật đóng vai trị chính
trong điều trị. Theo phân giai đoạn của hội Phụ khoa và Sản khoa thế giới
(FIGO 2018), UTCTC phân theo 4 giai đoạn, từ giai đoạn IIA trở lên, phẫu
thuật triệt để bao gồm cắt bỏ tử cung tận gốc, cắt hai phần phụ, vét hạch chậu
hai bên, hạch cạnh động mạch chủ, và tế bào học phúc mạc được thực hiện
thông qua phẫu thuật mở ổ bụng. điều trị bổ trợ bao gồm xạ trị và / hoặc hóa
trị đã được báo cáo để cải thiện khả năng sống sót trong bệnh tiến triển.[4]
Quyết định phẫu thuật chính xác là bước đầu tiên quan trọng hướng tới đưa ra
các khuyến nghị điều trị bổ trợ.
Nhóm ACOG đã xác định rằng tỷ lệ bệnh tật và tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật

giữa phẫu thuật mở bụng và nội soi ổ bụng đối với phẫu thuật giai đoạn sớm
ung thư tử cung không thua kém nhau giữa hai phương pháp điều trị.
Tuy nhiên đã có những lo ngại về việc tăng tỷ lệ tái phát ung thư với nội soi ổ
bụng vì thiếu cảm giác tiếp xúc trực tiếp trong q trình nội soi, có thể dẫn
đến việc không phát hiện được khối u di căn như có thể sờ thấy khi mở bụng,
khơng xác định được bạch huyết cạnh động mạch chủ bên trái cao ngay dưới
tĩnh mạch thận, và khả năng lan tràn tế báo khối u do việc sử dụng dụng cụ
nâng chỉnh tư thế tử cung. Nội soi ổ bụng có liên quan đến thời gian nằm viện
ngắn hơn, ít tác dụng phụ sau phẫu thuật, đã được chứng minh. Tuy vậy,
không có sự khác biệt đáng kể về kết cục khi so sánh nội soi ổ bụng với phẫu
thuật mở ổ bụng. [5]
2


1.2. Cắt tử cung tận gốc (RH-Radical Hysterectomy):
Được xem là phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho những trường hợp ung thư
cổ tử cung xâm lấn sớm vì kết cục sống sót sau 5 năm tương đối tốt. Tuy
nhiên kết quả chất lượng cuộc sống sau mổ là vấn đề ngày được quan tâm
hơn. [4] Nguyên nhân chính khiến chất lượng cuộc sống giảm sút sau khi cắt
bỏ tử cung triệt để là sự xuất hiện rối loạn chức năng vùng chậu (bao gồm rối
loạn cơ năng bàng quang, ruột và âm đạo/chức năng tình dục). Điều thú vị là
việc giảm mức độ triệt để và sự ra đời của can thiệp xâm lấn tối thiểu với các
kỹ thuật PT NS đã được thực hiện trong bệnh nhân UTCTC với mục đích cải
thiện chất lượng cuộc sống đã gia tăng rõ rệt trong những thập kỷ gần đây.
Tại các trung tâm lớn, tỷ lệ tệ nội soi và/ hoặc có sự hỗ trợ của robot tăng
đáng kể; trong khi tỷ lệ phẫu thuật mở bụng giảm đáng kể. [5]
Phẫu thuật Wertheim Meigs là loại phẫu thuật kinh điển ra đời đầu tiên vào
năm 1912 theo tác giả Wertheim và Meigs bao gồm cắt tử cung tận gốc và vét
hạch vùng chậu. Về sau Phẫu thuật cắt tử cung tận gốc đã có nhiều thay đổi ở
các mức độ khác nhau.

Theo phân loại của Piver - Rutledge 1974 bao gồm 5 mức độ:[6]
- PIVER I: Cắt tử cung hoàn toàn ngoài cân
- PIVER II: Lấy 1/2 trong của các dây chằng chu cung, dây chằng tử
cung -cùng và đến 1/3 trên âm đạo
- PIVER III: Lấy toàn bộ các dây chằng chu cung, tử cung - cùng và
cắt hết 1/3 trên âm đạo
- PIVER IV: Cắt hết mô cạnh niệu quản, động mạch trên bàng quang
và 3/4 âm đạo
- PIVER V: Cắt một phần niệu quản và bàng quang
Phân loại Querler Morrow 2008 gồm typ A, B1, B2, C1, C2, D: [7] trong đó
loại C tương ứng với các thay đổi của cắt tử cung tận gốc cổ điển, ngược lại
với loại A và B, trong đó các dây thần kinh tự chủ chi phối bàng quang không
bị tổn thương, vấn đề bảo tồn các dây thần kinh này là rất quan trọng. Hai
3


mức độ của loại này là: C1 với bảo tồn thần kinh và C2 mà không bảo tồn các
dây thần kinh tự chủ. Trong C1, dây chằng tử cung-cùng được cắt ra sau khi
phẫu tích khỏi các dây thần kinh hạ vị. Các dây thần kinh này được xác định
một cách có hệ thống và được bảo tồn, chỉ cắt chọn lọc các nhánh chi phối tử
cung từ đám rối thần kinh chậu. Chú ý bảo tồn nhánh chi phối bàng quang của
đám rối thần kinh chậu lúc cắt mô cạnh cổ tử cung. Đối với C2, mô cạnh chu
cung được cắt bỏ hoàn toàn kể cả phần gốc của tĩnh mạch tử cung sâu.
Gần đây nhất là phân loại mới về cắt tử cung tận gốc Muallem
classification 2021 gồm Typ I, Typ II, Typ III, và Typ IV [8]: trong đó Typ III
bao gồm cắt bỏ tử cung triệt để điển hình với cắt bỏ âm đạo mở rộng.
Tương tự như cắt tử cung tận gốc C1 trong phân loại Q-M với cắt bỏ hồn
tồn chu cung phía bụng, bên và lưng nhưng chỉ với cắt bỏ phần gần mơ
quanh CTC + cắt bỏ vịm âm đạo dài hơn (khoảng 2-4 cm). Điều này đòi hỏi
phải bộc lộ nhiều hơn cho âm đạo và làm nổi bật các mạch máu âm đạo và

các phần phía bụng của đám rối hạ vị dưới để có thể phẩu tích chúng một
cách cẩn thận, tỉ mỉ. Loại PT này được lựa chọn cho giai đoạn IB1 với phát
triển u về phía mặt bụng, IB2 và IB3 phát triển về phía mặt lưng của cổ tử
cung. Loại phẫu thuật cắt tử cung triệt để mới này có lợi thế của việc tránh
được khó khăn khi bộc lộ mặt dưới bàng quang và cắt bỏ đám rối tĩnh mạch
bàng quang (tĩnh mạch bàng quang- âm đạo bên và giữa) và các mạch âm
đạo, làm giảm nguy cơ tổn thương các mạch máu bàng quang dưới và các tổn
thương do thiếu máu của đoạn niệu quản xa và tam giác bàng quang. Điều
này cho phép cắt đoạn chiều dài phù hợp của âm đạo liên quan với khối u lớn
cổ tử cung (Hình 1).

4


Hình 1. Typ III- Phân loại Muallem
1.3. Phẫu thuật cắt tử cung tận gốc nội soi (LRH):
Mặc dù có ít nghiên cứu ngẫu nhiên đánh giá về lâu dài độ an toàn để hỗ trợ
cho việc áp dụng LRH, Tuy nhiên, nhìn chung, dữ liệu về LRH tập trung vào
các nghiên cứu báo cáo về LRH ở mức độ PIVER II (tương đương PT
Wertheim Meigs). Phẫu thuật này đã cho thấy LRH là một phương pháp
tương đối an toàn và khả thi, kết quả một số các nghiên cứu khác cũng cho
thấy khơng tìm thấy sự khác biệt tỷ lệ mắc bệnh giữa LRH và RAH, tuy nhiên
LRH liên quan đến một số thông số như thời gian phẫu thuật lâu hơn, mất
máu ít hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn so với RAH .[5]

5


CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng: Nhóm bệnh nhân được chẩn đốn ung thư cổ tử cung tại Bệnh
viện TW Huế thỏa mãn những tiêu chuẩn sau:
- Tiêu chuẩn chọn lựa: Những bệnh nhân được chẩn đoán ung thư cổ tử cung
giai đoạn lâm sàng từ IA đến IIA, theo phân loại FIGO 2018, và có kết quả
GPBL (+).
- Tiêu chuẩn loại trừ: Ung thư cổ tử cung giai đoạn muộn hơn từ IIA2 trở lên,
chống chỉ định gây mê, các bệnh lý nội khoa nặng (suy tim, suy gan, suy thận,
nhiễm trùng nặng …)
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang và có theo dõi trên 67 bệnh nhân ung
thư cổ tử cung gồm hai nhóm: Nhóm I: gồm 32 bệnh nhân được chỉ định điều
trị bằng phẫu thuật nội soi và nhóm II: gồm 35 bệnh nhân được phẫu thuật mở
bụng hở, trong thời gian từ tháng 1/2014 đến tháng 12/2020.
Tất cả bệnh nhân đều được sinh thiết trước phẫu thuật để khẳng định chẩn
đoán bệnh lý ung thư cổ tử cung. Các xét nghiệm thăm dò bao gồm siêu âm,
chụp X-quang ngực, vùng chậu và chụp cắt lớp vi tính tồn thân, MRI, Nội
soi Đại trực tràng, được tiến hành để loại trừ khả năng di căn xa và xâm lấn
chu cung. Các xét nghiệm huyết học trước phẫu thuật bao gồm CTM, sinh
hóa máu và chỉ điểm khối u để đánh giá tình trạng bệnh nhân. Ở những bệnh
nhân có kích thước khối u cổ tử cung> 4 cm, 1 đến 2 chu kỳ hóa trị tân bổ trợ
trước phẫu thuật với paclitaxel kết hợp với Platinum (cisplatin hoặc
carboplatin) hoặc xạ trị được sử dụng để giảm kích thước khối u xuống nhỏ
hơn 4 cm trước khi phẫu thuật. Điều trị bổ trợ được chỉ định sau khi cắt bỏ tử

6


cung tận gốc nếu bất kỳ yếu tố nguy cơ bệnh lý nào được xác định dưới đây:
hạch chậu dương tính, bờ phẫu thuật dương tính hoặc chu cung dương tính,
xâm lấn mơ đệm > 2/3 và xâm lấn bạch mạch, Grad III.

Khám và hội chẩn đa chuyên khoa liên quan để xác định chẩn đoán và đánh
giá giai đoạn lâm sàng theo phân loại FIGO
Các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật mở bụng hở là các trường hợp
không thích hợp cho phẫu thuật nội soi vì các lý do như nguy cơ gây mê cao
ASA III theo phân loại của ASA (American Society of Anesthesiologists), tử
cung phì đại, nhiều lần phẫu thuật bụng hở trước đó, tiền sử viêm phúc mạc,
dính nhiều ổ bụng.
Nhóm mổ hở: Phẫu thuật Wertheim Meigs (Lấy ½ trong chu cung, dây chằng
tử cung–cùng đến 1/3 trên âm đạo)
Nhóm nội soi: Ở đây chủ yếu là chúng tôi thực hiện loại phẫu thuật nội soi
cắt tử cung tận gốc có bảo tồn thần kinh typ C1 theo phân loại Q-M 2008. Sau
khi gây mê tồn thân và đặt nội khí quản, bệnh nhân được được đặt ở vị trí
Trendelenburg, và thực hiện khử trùng, trải Drap và đặt ống thông tiểu.
Vào bụng với 1 Trocar 10 mm qua rốn và 3 trocar 5 mm vùng bụng dưới.
Trong q trình nội soi, chúng tơi quan sát kỹ để kiểm tra toàn thể khoang
phúc mạc. Khi kết thúc kiểm tra một lần nữa để chắc chắn đã cầm máu kỹ. Ở
đây chúng tôi không đặt dẫn lưu cũng như điều trị dự phòng huyết khối sau
mổ.
Phẫu tích hạch chậu qua phúc mạc: Phẫu tích bắt đầu bằng cách mở dây
chằng rộng và phúc mạc bên vùng chậu giữa dây chằng tròn và dây chằng
chậu loa vòi tử cung. Các hạch bạch huyết lẫn các mô mỡ được phẫu tích từ
hố bịt sau, khi bộc lộ tránh các bó mạch máu và thần kinh vùng chậu và hố
bịt. Chúng tơi phẫu tích đến tận vị trí phân nhánh của động mạch chậu gốc và
lỗ ống bẹn dưới. Các khoang cạnh bàng quang và trực tràng cũng được thám
sát và phẫu tích kỹ. Các bệnh nhân trẻ sẽ được chuyển vị buồng trứng.
7


Cắt tử cung tận gốc nội soi:
Đặt cần nâng tử cung trước đó, các bước phẫu thuật lần lượt: cắt đứt dây

chằng trịn, phẫu tích phần trên dây chằng rộng, Niệu quản là mốc giải phẫu
quan trọng trong suốt hoạt động. Toàn bộ mạc treo niệu quản và phần mở
rộng của nó đến mặt lưng (lớp mạch máu-thần kinh) được bảo tồn, và các cấu
trúc thần kinh tự chủ của khung chậu được giữ nguyên. Mức độ của chu cung
cắt bỏ dựa trên tiêu chuẩn typ C1 của phân loại Q-M bao gồm: chu cung phía
lưng, chu cung hai bên CTC, và chu cung phía bụng. Niệu quản gắn với lá sau
của lá dây chằng rộng bị tách ra hai bên cùng với mạc treo phía mặt lưng
(phần gần của lớp mạch máu - thần kinh có chứa bó thần kinh hạ vị). Túi cùng
Doug las được mở ra và trực tràng bị đẩy xuống. Dây chằng tử cung được cắt
sát trực tràng mà không gây ra bất kỳ tổn thương nào cho phần gần của lớp
thần kinh hạ vị (Hình 2).

Hình 2. Cắt dây chằng tử cung - cùng trái và phải
Giữa khoang cạnh bàng quang và khoang cạnh trực tràng, động mạch tử cung
và tĩnh mạch tử cung bề mặt được cắt ở vị trí nguyên ủy của chúng. Tất cả các
mô mỡ bạch huyết cạnh xung quanh tĩnh mạch tử cung sâu đã được cắt bỏ,
nhưng thân của tĩnh mạch tử cung sâu đã được bảo tồn để tránh làm tổn
thương thần kinh tạng chậu bên dưới và thần kinh ở giữa (Hình 3).
8


Hình 3. Bộc lộ nơi phân nhánh động mạch tử cung từ động mạch chậu trong
và đốt cắt.
Nếp gấp phúc mạc bàng quang - tử cung được mở ra, và bàng quang bị đẩy
xuống mức một phần ba trên âm đạo. Khoang cạnh âm đạo được phẫu tích để
bộc lộ vị trí niệu quản bắt chéo động mạch tử cung, sau khi mở nắp niệu quản,
niệu quản và phần xa của tấm thần kinh bên dưới (phần của mạc treo niệu
quản kéo dài về phía bàng quang và chứa nhánh bàng quang của đám rối thần
kinh hạ vị dưới ) được đẩy ra xa. Ở vị trí chính giữa lớp thần kinh, các nhánh
của tĩnh mạch tử cung sâu (bao gồm nhánh chia của tĩnh mạch tử cung, tĩnh

mạch bàng quang giữa và dưới) được cắt bỏ mà không gây tổn thương phần
xa của lớp thần kinh (Hình 4).

9


Hình 4. Đốt cắt động mạch tử cung và phẩu tích các mơ chu cung, bộc lộ
niệu quản tới chỗ đổ vào bàng quang.
Cuối cùng, tùy theo sự xâm lấn của khối u mà chiều dài tương ứng của âm
đạo sẽ được cắt bỏ. Vì niệu quản khơng tách khỏi mạc treo bên dưới trong quá
trình phẫu thuật nên lớp mạch máu - thần kinh bên dưới niệu quản được bảo
tồn sau khi cắt bỏ tử cung rộng rãi, lấy tử cung qua ngả âm đạo, khâu mỏm
âm đạo, kiểm tra mỏm cắt, niệu quản qua nội soi ổ bụng, khâu lỗ chọc trocar.
(Hình 5)

Hình 5. Bộc lộ thành âm đạo và mở ra bằng dao đơn cực ngang mức được
bóc tách.

Thời gian phẫu thuật được tính từ lúc rạch da đến lúc đóng da mũi cuối
cùng, Thời gian nằm viện tính từ ngày hậu phẫu đầu tiên đến lúc xuất viện.
Biến chứng trong và sau mổ khi có tổn thương các tạng xung quanh và được
đánh giá theo phân loại Clavien–Dindo [11]. Điều trị hỗ trợ sau mổ: Hóa+xạ
trị khi hạch chậu (+), bờ tự do của chu cung bị xâm nhiễm và/hoặc âm đạo <5
mm, xạ trị đơn thuần khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: kích thước khối
u>2 cm, xâm nhập mơ đệm cổ tử cung >50% và có xâm lấn bạch mạch LVIS
10


(+). Tái khám định kỳ mỗi 4 tháng trong 2 năm đầu, mỗi 6 tháng trong 3 năm
tiếp theo và hàng năm sau đó.

2.3. Phân tích thống kê
+ Sử dụng phần mềm SPSS 26.0 để phân tích, đánh giá và so sánh sự khác
biệt trong phẫu thuật và kết quả sau phẫu thuật của 2 nhóm (Phẫu thuật nội soi
và Phẫu thuật bụng mở). Các thông số được thu thập liên quan: thời gian phẫu
thuật, số lượng hạch bạch huyết (+), lượng máu mất và thời gian nằm viện. Sử
dụng test kiểm định Chi bình phương và Fisher’s exact test để kiểm định sự
khác biệt, tính RR với khoảng tin cậy 95%. Sử dụng kiểm định T-Test, MannWhitney để so sánh giá trị trung bình hoặc trung vị.
+ Phân tích sống cịn DFS (gian sống khơng bệnh) và OS (thời gian sống toàn
bộ) với thời gian 5 năm đầu tiên sau phẫu thuật bằng phương pháp Kaplan–
Meier, log-rank test cho đồ thị các đường cong biểu diễn DFS, OS của hai
nhóm.
2.4. Đạo đức nghiên cứu
- Đề cương nghiên cứu được Hội đồng Khoa học Bệnh viện Trung
ương Huế phê duyệt.
- Nghiên cứu được thực hiện trên tinh thần tôn trọng bí mật riêng tư của
đối tượng nghiên cứu. Tất cả các thông tin của người tham gia nghiên cứu
được xử lý và cơng bố dưới hình thức số liệu, khơng nêu danh cá nhân.

11


Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Các đặc điểm chung bệnh nhân:
Bảng 1. Các đặc điểm chung bệnh nhân
Đặc điểm
Nội soi (n=32)
Chỉ số khối
22,88 (± 3,19)
Tuổi

50,53 (± 9,31)
Tiền sử mổ hở
3(9,37%)
NS = khơng có ý nghĩa

Mổ hở (n=35)
22,78 (±3,14)
51,62 (29-79)
4 (11,43 %)

P
0,98 (NS)
0,70 (NS)
0,74 (NS)

Tuổi trung bình và phạm vi phân bố độ tuổi tương tự nhau trong 2 nhóm. Độ
tuổi trung bình trong nhóm nội soi là 50,53 năm, so với 51,62 năm ở nhóm
mổ hở. Sự khác biệt về chỉ số khối cơ thể (BMI) giữa các nhóm là khơng
đáng kể, 22,88 ở nhóm nội soi so với 22,78 ở nhóm mổ hở. Sự khác biệt về tỷ
lệ tiền sử mổ hở ở hai nhóm bệnh nhân cũng khơng đáng kể.
3.2. Các đặc điểm về mô học, độ biệt hóa, phân giai đoạn theo FIGO:

Bảng 2. Các đặc điểm về mơ học, độ biệt hóa, phân giai đoạn theo FIGO
Đặc điểm
Mô học

Nội soi (n=32)

Mổ hở (n=35)


Squamocarcinoma

28 (87,5%)

30 (85,7%)

Adenocarcinoma
Độ biệt hóa

4 (12,5%)

5(14,3%)

Độ I &II

27 (84,4%)

29 (82,9%)

Độ III
GĐ (FIGO 2018)

5 (15,6%)

6 (17,1%)

IB1

18(56,2%)


19 (54,3%)

IB2

5 (15,6%)

6 (17,1%)

IB3

4 (12,5%)

5 (14,3%)

IIA1

3 (9,4%)

3 (8,6 %)

IIA2

2 (6,3%)

2 (5,7 %)

P
0.326

0.975


0,821

Khơng có sự khác biệt về loại mơ học, độ biệt hóa cũng như phân giai đoạn
bệnh theo FIGO giữa hai nhóm (P>0,05)
12


3.3. Các đặc điểm bệnh nhân về xâm lấn bạch mạch, di căn hạch, xâm lấn
chu cung và thời gian theo dõi:
Bảng 3. Các đặc điểm bệnh nhân về xâm lấn bạch mạch, di căn hạch, xâm
lấn chu cung và thời gian theo dõi
Đặc điểm
Xâm lấn bạch mạch

Hạch (+)
Xâm lấn chu cung
Theo dõi (tháng)

Nội soi (n=32)
5 (15,6%)
2 (6,3%)
1(3,1%)
39,7(± 18.9)

Mổ hở (n=35)
6 (17,1%)
3 (8,6%)
1 (2,8 %)
49,5 (± 26.3)


P
0,326
0,218
0,417
0,012

Khơng có sự khác biệt giữa hai nhóm về các đặc điểm như xâm lấn bạch
mạch, hạch (+) cũng như xâm lấn chu cung (P>0,20)
Thời gian theo dõi trung bình ở nhóm nội soi là 39,7 tháng và ở nhóm mổ hở
là 49,5 tháng, sự khác biệt là có ý nghĩa (P<0,05)
3.4. Các đặc điểm bệnh nhân về thời gian mổ, lượng máu mất trong mổ,
số trường hợp cần truyền máu và biến chứng trong và sau mổ:
Bảng 4. Các đặc điểm bệnh nhân về thời gian mổ, lượng máu mất trong mổ,
số trường hợp cần truyền máu và biến chứng trong và sau mổ
Đặc điểm

Nội soi (n=32)
Thời gian mổ (phút)
185,3 (±56,7)
Lượng máu mất (ml) 40 (30-150)
Truyền máu
1 (3,1%)
Số ngày nằm viện
4 (3-11)
Biến chứng trong mổ 1 (3,1%)
Biến chứng sau mổ 1 (3,1%)
Bí tiểu
1(3,1%)
NS = khơng có ý nghĩa


Mổ hở (n=35)
154,7(±37,5)
190 (100-400)
1 (2,8 %)
7 (6-14)
0
2 (5,7%)
1 (2,8 %)

P
<0,001
<0,001
0,87 (NS)
<0,001
1,00 (NS)
0,68 (NS)
0,87 (NS)

Ở nhóm nội soi, thời gian mổ dài hơn hẳn so với nhóm mổ hở (P<0,001),
trong khi lượng máu mất trong mổ cũng như số ngày nằm viện ít hơn hẳn
(P<0,001). Sự khác biệt về trường hợp truyền máu ở hai nhóm là khơng có ý
nghĩa (P=1,00).
Trong nhóm nội soi có 1 trường hợp tổn thương bàng quang trong mổ được
phát hiện và xử trí ngay trong mổ, 1 trường hợp bị dị bàng quang–âm đạo sau
mổ 3 ngày, 1 trường hợp bí tiểu sau mổ trong 2 ngày. Ở nhóm mổ hở có 1
13


trường hợp bục thành bụng sau mổ ngày thứ nhất do lổi kỹ thuật, 1 trường

hợp bị dò bàng quang–âm đạo sau mổ 2 ngày, 1 trường hợp bí tiểu sau mổ
trong 5 ngày phải lý liệu pháp. Sự khác biệt về các biến chứng xãy ra ở cả hai
nhóm là khơng có ý nghĩa.
3.5. Kết cục sống sau 5 năm
Bảng 5. Kết cục sống sau 5 năm ở 2 nhóm bệnh nhân
Đặc điểm
Điều trị bỗ trợ

Nội soi (n=32)

Mổ hở (n=35)

Có

9 (28,1%)

11(31,4%)

Khơng

23(71,9%)

24 (68,6%)

2
1
3(90,6%)

1
0

1(97,1%)

P
0,386 (NS)

Vị trí tái phát
Tại chổ
Di căn xa

P = 0,02

Tổng cộng
Chết bệnh
2(93,7%)
2(94,3%)
p = 0,34
Ở nhóm nội soi có 2 trường hợp tái phát ở mỏm cắt âm đạo sau 3 năm và 5
năm, 1 trường hợp di căn gan sau 5 năm, 2 trường hợp tử vong lần lượt vì di
căn trực tràng và não, sau 5 năm và sau 6 năm. Ở nhóm mổ hở có 1 trường
hợp tái phát ở mõm cắt sau 4 năm và 2 trường hợp chết sau 3 và 5 năm, lần
lượt vì di căn phổi và đái tháo đường, suy thận. Tỷ lệ tái phát ở hai nhóm mổ
mở và mổ nội soi bị lần lượt là 2,8% và 9,4%
Khơng có sự khác biệt gì đáng kể về thời gian sống thêm 5 năm (OS) giữa các
nhóm (93,7% so với 94,3%; p = 0.331, Log-rank test) (Hình 6). Tuy nhiên,
bệnh nhân trong nhóm mổ nội soi có tỷ lệ sống sót sau 5 năm không bệnh
(DFS) kém hơn đáng kể so với nhóm mổ hở (90,6% so với 97,1%; p = 0.016,
Log-rank test). (Hình 7)
Hình 6

14



Hình 7

Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. Phương pháp phẫu thuật:
Nghiên cứu này nhằm khảo sát về những thay đổi liên quan đến kết quả phẫu
thuật, tình trạng bệnh tật và thời gian sống cịn liên quan đến nhóm mổ nội
soi. Chúng tơi nhận thấy có sự kết hợp giữa thời gian phẫu thuật dài hơn, mất
máu ít hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn ở nhóm nội soi so với nhóm mổ
hở, trong khi khơng có sự khác biệt về tỷ lệ bệnh tật và kết cục sống dài hạn.
Phương pháp phẫu thuật Wertheim-Meigs cho thấy tỷ lệ khỏi bệnh cao ở cả

15


hai nhóm. Cắt tử cung tận gốc và phẫu tích lấy bỏ mô chu cung hai bên là
phương thức điều trị hiệu quả cao trong ung thư cổ tử cung [12].
4.2. Liên quan giữa mức độ cắt bỏ mô chu cung và tỷ lệ bệnh tật:
Nhiều tác giả đã chứng minh việc lấy bỏ triệt để mô chu cung hai bên thường
có liên quan đến tỷ lệ bệnh tật và rối loạn chức năng khung chậu cao sau đó
do tổn thương đám rối hạ vị [13]. Thật sự trong ung thư CTC giai đoạn sớm
IA2 và IB1< 2 cm, tỷ lệ thâm nhiễm chu cung hai bên rất thấp nên khơng địi
hỏi phải phẫu tích triệt để [14-16]. Theo Lee và cs, chỉ có 1,1% chu cung bị
xâm lấn trong các trường hợp khối U <20 mm [17]. Những trường hợp nguy
cơ thấp như khơng có xâm lấn bạch mạch, hạch (-) thì tỷ lệ có xâm lấn chu
cung rất thấp <1%. Một nghiên cứu khác trên 329 bệnh nhân ung thư cổ tử
cung cho thấy phẫu thuật loại Piver II và III là tương tự nhau về kết cục tái
phát và thời gian sống sót chung sau mổ [19].

Nghiên cứu của chúng tôi phương pháp phẫu thuật chủ yếu là cắt tử cung tận
gốc ưu tiên cho vấn đề bảo tồn thần kinh tiểu khung, tương ứng với typ III
phân loại Muallem 2021. Typ III bao gồm cắt bỏ tử cung triệt để điển hình với
cắt bỏ âm đạo mở rộng, tương tự như cắt tử cung tận gốc C1 trong phân loại
Q-M với cắt bỏ hoàn toàn chu cung phía bụng, bên và lưng nhưng chỉ với cắt
bỏ phần gần mơ quanh CTC + cắt bỏ vịm âm đạo dài hơn (khoảng 2-4 cm).
Điều này đòi hỏi phải bộc lộ nhiều hơn cho âm đạo và làm nổi bật các mạch
máu âm đạo và các phần phía bụng của đám rối hạ vị dưới để có thể phẩu tích
chúng một cách cẩn thận, tỉ mỉ. Loại phẫu thuật này được lựa chọn cho giai
đoạn IB1 với phát triển u về phía mặt bụng, IB2 và IB3 phát triển về phía mặt
lưng của cổ tử cung. Loại phẫu thuật cắt tử cung triệt để mới này có lợi thế
của việc tránh được khó khăn khi bộc lộ mặt dưới bàng quang và cắt bỏ đám
rối tĩnh mạch bàng quang (tĩnh mạch bàng quang- âm đạo bên và giữa) và các
mạch âm đạo, làm giảm nguy cơ tổn thương các mạch máu bàng quang dưới
và các tổn thương do thiếu máu của đoạn niệu quản xa và tam giác bàng
16


quang. Điều này cho phép cắt đoạn chiều dài phù hợp của âm đạo liên quan
với khối u lớn cổ tử cung
4.3. Kết cục sau mổ và mức độ triệt để của phẫu thuật:
Mặc dầu có một vài báo cáo về khả năng ứng dụng và độ an toàn của phẫu
thuật nội soi trong ung thư CTC, tuy nhiên còn rất ít dữ liệu về kết cục phẫu
thuật nội soi typ III có bảo tồn thần kinh, và đây chính là mục tiêu chủ yếu mà
nghiên cứu của chúng tôi nhắm đến. Các dây thần kinh tự chủ của vùng chậu
bao gồm thần kinh hạ vị, thần kinh tạng chậu, và đám rối hạ vị dưới. Những
dây thần kinh này kiểm sốt bàng quang, trực tràng và chức năng tình dục ở
phụ nữ. Chính các biến chứng sau tổn thương thần kinh dẫn đến rối loạn chức
năng bàng quang và ruột, với rối loạn chức năng bàng quang là nhiều hơn.
Với kỹ thuật bảo tồn thần kinh cho phép giảm thiểu rối loạn chức năng khung

chậu sau mổ. Sự ra đời của phẫu thuật cắt tử cung tận gốc nội soi (LRH)
mang lại ưu điểm là giảm vết thương trong phẫu thuật và phục hồi nhanh hơn.
Thêm vào đó, trong nghiên cứu của chúng tơi cho thấy: Q trình phẫu thuật
nên được thực hiện bởi nhóm chuyên viên nội soi có kinh nghiệm vì đây là
loại phẩu thuật tương đối khó và mới. Nhóm bệnh nhân mổ hở có thời gian
theo dõi dài hơn nhóm bệnh nhân nội soi, điều này làm giảm độ mạnh của kết
quả phân tích thống kê về kết cục thời gian sống còn sau mổ giữa hai nhóm
bệnh nhân. Khơng tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ bệnh tật giữa hai nhóm và tỷ
lệ biến chứng thấp đối với loại phẫu thuật này (Typ III). Khơng có sự khác
biệt gì đáng kể về thời gian sống thêm 5 năm (OS) giữa các nhóm (93,7% so
với 94,3%; p = 0.331, Log-rank test). Tuy nhiên, bệnh nhân trong nhóm mổ
nội soi có tỷ lệ sống sót sau 5 năm không bệnh tật ̣(DFS) kém hơn đáng kể so
với những người ở nhóm mổ hở (90,6% so với 97,1%; p = 0.016, Log-rank
test).

17


KẾT LUẬN
Phương pháp phẫu thuật nội soi trong giai đoạn sớm ung thư cổ tử cung có
thể là một lựa chon thay thế cho phương pháp phẫu thuật mở bụng. Nội soi có
khả năng tránh cho bệnh nhân một đường rạch bụng dài, có khả năng dễ
nhiễm trùng sau mổ nhiều hơn, bệnh nhân mau lành hơn, mất máu ít hơn rút
ngắn thời gian nằm viện và có tất cả các lợi ích của một phẫu thuật xâm lấn
tối thiểu, chẳng hạn như ít đau, ít sẹo và thời gian hồi phục ngắn hơn.
Khơng có sự khác biệt về tỷ lệ bệnh tật và thời gian sống toàn bộ OS trên 5
năm giữa nhóm nội soi và mổ hở. Tuy nhiên, bệnh nhân trong nhóm mổ nội
soi thời gian sống không bệnh DFS kém hơn đáng kể so với những người ở
18



nhóm mổ hở về kết cục sống trên 5 năm, nhưng để khẳng định thêm về vấn đề
này cần nhiều nghiên cứu quy mô lớn nữa trong tương lai.

19


TÀI LIỆU THAM KHẢO
[1] Giorgio Bogani , Umberto Leone Roberti Maggiore, Diego Rossetti,
Antonino Ditto, et al. Advances in laparoscopic surgery for cervical cancer.
Crit. Rev. Oncol. Hematol. 2019;143: 76–80.
[2] Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2019. CA Cancer J Clin
2019;69:7–34.
[3] Ditto A, Martinelli F, Mattana F, et al. Class III nerve-sparing radical
Hysterectomy versus standard class III radical hysterectomy: an observational
study. Ann Surg Oncol 2011;18:3469–78.
[4] Melamed A, Margul DJ, Chen L, et al. Survival after minimally invasive
radical hysterectomy for early-stage cervical cancer. N Engl J Med
2018;379:1905–14.
[5] He J, et al. Int J Gynecol Cancer 2020;0:1–9. doi:10.1136/ijgc-2020001504.
[6] Piver M S, Rutledge F et al. 5 classes extended Hysterectomy for women
with cervical cancer. Obst.&Gynecol. 1974;44:256.
[7] Denis Querleu, C Paul Morrow. Classification of radical hysterectomy.
Vol 9 March 2008.
[8] Muallem MZ. A New Anatomic and Staging-Oriented Classification of
Radical Hysterectomy. Cancers 2021, 13, 3326. />[9] Childers JM, Brzechffa P, Hatch KD, Surwit EA. Laparoscopically
assisted surgical staging (LASS) of endometrial cancer. Gynecol Oncol.
1993;47:669-685.
[10] Jona Röseler, Robert Wolff, Dirk O. Bauerschlag, et al. Challenges and
Controversies in the Surgical Treatment of Cervical Cancer: Open Radical

Hysterectomy versus Minimally Invasive Radical Hysterectomy. J. Clin. Med.
2021, 10, 3761. />