SỞ Y TẾ QUẢNG NINH
BỆNH VIỆN BÃI CHÁY

BÁO CÁO NHIỆM VỤ KH&CN
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM PHÂN BỐ VÀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI
KHUẨN GÂY NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH
CỰC BỆNH VIỆN BÃI CHÁY TỪ THÁNG 1/2019 ĐẾN THÁNG 9/2019

CẤP CƠ SỞ

TÊN TÁC GIẢ:
Nguyễn Huy Quân

Quảng Ninh, năm 2019

SỞ Y TẾ QUẢNG NINH


BỆNH VIỆN BÃI CHÁY

BÁO CÁO NHIỆM VỤ KH&CN
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM PHÂN BỐ VÀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI
KHUẨN GÂY NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH
CỰC BỆNH VIỆN BÃI CHÁY TỪ THÁNG 1/2019 ĐẾN THÁNG 9/2019

CẤP CƠ SỞ
Chủ nhiệm: Nguyễn Huy Quân
Thư ký: Phạm Hồng Thái

Quảng Ninh, năm 2019

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT


CFU

Colony Forming Unit (đơn vị khuẩn lạc)

NKTN

Nhiễm khuẩn tiết niệu

CLSI(Clinical and Laboratory Standard

Lâm sàng và phịng thí nghiệm tiêu

Institute)

chuẩn viện

NKQ

Nội khí quản

MKQ

Mở khí quản

CDC (Centers for Disease Control and

Trung tâm kiểm sốt và phịng ngừa dịch


Prevention)

bệnh

ESBL(Extended Spectrum B-lactamase)
GP(Gram positive)
MRSA( Methicilin resistant
Staphtlococcus aureus)

Vi khuẩn sinh men Beta lactamase phổ
rộng
Gram dương
Tụ cầu vàng kháng Methicillin

PBP(Penicillin-Binding Proteins)

Proteins kết hợp Penicillin

VK

Vi khuẩn

BN

Bệnh nhân

KS

Kháng sinh


KSĐ

Kháng sinh đồ

WHO (World Health Organization)

Tổ chức Y tế Thế giới

MIC (Minimum Inhibitory
Concentration)

Nồng độ ức chế tối thiểu

TKNT

Thơng khí nhân tạo

TMTT

Tĩnh mạch trung tâm

NKBV

Nhiễm khuẩn bệnh viện

HSTC

Khoa hồi sức tích cực


VPBV

Viêm phổi bệnh viện

S

Sensitive ( nhạy cảm)

I

Intermediate ( trung gian)

R

Resistant ( kháng )


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1 Phân bố theo tuổi và giới của nhóm nghiên cứu .................................... 32
Bảng 2 Tiền sử bệnh trước khi vào khoa ở bệnh nhân NKBV ......................... 32
Bảng 3 Các can thiệp lên người bệnh trong thời gian điều trị ........................... 33
Bảng 4 Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa HSTC ........................................ 34
Bảng 5 Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp tại khoa HSTC ............... 34
Bảng 6. Tỷ lệ số loại NKBV trên một bệnh nhân ............................................... 35
Bảng 7. Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây NKBV........................................................ 35
Bảng 8. Các tác nhân gây VPBV ....................................................................... 36
Bảng 9 . Tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết bệnh viện ....................................... 36
Bảng 10. Tác nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện .................................. 37
Bảng 11. Tác nhân gây nhiễm khuẩn ổ bụng bệnh viện ..................................... 37
Bảng 12. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn Aci.baumanii .................... 38

Bảng 13. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn E.coli ................................ 39
Bảng 14. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn P.aeruginosa ..................... 40
Bảng 15. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn K.pneumoniae .................. 41


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………..1
CHƯƠNG 1........................................................................................................... 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................................... 3
1. Một số khái niệm về nhiễm khuẩn bệnh viện ................................................... 3
1.1. Định nghĩa về nhiễm khuẩn bệnh viện........................................................... 3
1.2. Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện trên thế giới và Việt Nam ...................... 3
1.3. Nguồn bệnh .................................................................................................... 5
1.4. Các phương thức lây truyền của tác nhân gây bệnh ...................................... 5
1.5. Các yếu tố nguy cơ gây NKBV tại khoa HSTC ............................................ 6
1.6. Các NKBV thường gặp trong các đơn vị HSTC. ........................................... 7
1.7. Điều trị các loại NKBV tại khoa HSTC. ...................................................... 15
2. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ............................................................. 16
2.1. Khái niệm vi khuẩn kháng thuốc. ................................................................ 17
2.2. Cơ chế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ................................................... 17
2.2.1. Đề kháng trên cơ sở gen kháng thuốc ....................................................... 18
2.2.2. Đề kháng không trên cơ sở gen kháng thuốc. ........................................... 19
3. Cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn với một số nhóm kháng sinh. ................... 20
3.1. Penicillin và Cephalosporin. ........................................................................ 20
3.2. Vancomycin. ................................................................................................ 20
3.3. Aminoglycoside. .......................................................................................... 20
3.4. Tetracyclin. ................................................................................................... 21
3.5. Chloramphenicol. ......................................................................................... 21
3.6. Erythromycin. ............................................................................................... 21
3.7. Sulfonamid. .................................................................................................. 21

3.8. Quinolon. ...................................................................................................... 21
3.9. Rifampin. ...................................................................................................... 21
4. Chọn lọc vi khuẩn kháng thuốc....................................................................... 22
4.1. Nguyên nhân. ............................................................................................... 22


4.2. Các vi khuẩn kháng thuốc chủ yếu hiện nay................................................ 22
5. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn ...................................................... 23
5.1. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn trên thế giới. .............................. 23
5.2. Tình hình kháng thuốc kháng sinh ở Việt Nam. .......................................... 23
CHƯƠNG 2......................................................................................................... 27
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................ 27
2.1 Đối tượng nghiên cứu.................................................................................... 27
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu. ................................................................................ 27
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ. .................................................................................... 27
2.2 Cỡ mẫu .......................................................................................................... 27
2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán NKBV theo CDC. ..................................................... 28
2.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu. ................................................................ 29
2.4.1 Địa điểm nghiên cứu. ................................................................................. 29
2.4.2 Thời gian nghiên cứu. ................................................................................ 29
2.5 Phương pháp nghiên cứu. .............................................................................. 29
2.6 Các chỉ tiêu nghiên cứu. ................................................................................ 29
2.7. Xử lý số liệu. ................................................................................................ 30
2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu. ............................................................... 30
CHƯƠNG 3......................................................................................................... 32
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN .............................................................................. 32
3.1 Đặc điểm của nhóm nghiên cứu. ................................................................... 32
3.2 Các loại NKBV hay gặp ở khoa HSTC. ....................................................... 34
3.3 Các vi khuẩn gây NKBV thường gặp tại khoa HSTC. ................................ 35
3.4 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gây NKBV theo kết quả KSĐ. 38

KẾT LUẬN ........................................................................................................ 42
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ ............................................................................... 44
Phụ lục 1 .............................................................................................................. 45
Phiếu điều tra nghiên cứu .................................................................................... 45
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................... 47


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn bệnh viện được định nghĩa là những nhiễm khuẩn mắc phải trong
thời gian người bệnh điều trị tại bệnh viện và nhiễm khuẩn này không hiện diện
cũng như không nằm trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện. Nhiễm khuẩn
bệnh viện thường xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi người bệnh nhập viện. Nhiễm
khuẩn bệnh viện (NKBV) là một trong những thách thức và mối tuân tâm hàng
đầu tại Việt Nam cũng như trên toàn thế giới. Những nghiên cứu gần đây cho thấy
NKBV làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện, tăng việc sử dụng kháng
sinh, tăng đề kháng kháng sinh và tăng chi phí điều trị. Thống kê cho thấy tỷ lệ
NKBV khoảng 5-10% ở các nước phát triển và ở một số nước đang phát triển tỷ
lệ này lên đến 25% và tỷ lệ này còn cao hơn ở các khoa Hồi Sức Tích Cực. NKBV
cũng làm gia tăng tỷ lệ tử vong bệnh viện. Tại Cộng đồng Châu Âu, tỷ lệ tử vong
do nhiễm khuẩn bệnh viện là 37.000 ca/năm, còn tại Mỹ tỷ lệ này lên tới 99000
ca/năm. Các bệnh nguyên gây NKBV có mức độ kháng kháng sinh cao hơn với
các bệnh nguyên nhân gây nhiễm khuẩn cộng đồng đồng thời các NKBV có thời
gian nằm viện trung bình dài hơn từ 7-14 ngày. Do đó, chi phí cho NKBV thường
tăng gấp 2-4 lần so với các trường hợp khơng NKBV. Chi phí phát sinh do NKBV
tại Anh quốc là khoảng 1 tỷ đơ la cịn tại Mỹ là 28-45 tỷ đơ la
Có nhiều loại tác nhân có khả năng gây nhiễm khuẩn bệnh viện như: vi khuẩn,
virus, ký sinh khuẩn, trong đó căn nguyên vi khuẩn là chủ yếu chiếm hơn 90%
các nhiễm khuẩn bệnh viện. Tại Việt Nam điều tra năm 2008 trong 19 bệnh viện

toàn quốc cho thấy căn nguyên nhiễm khuẩn bệnh viện đa số là vi khuẩn Gram
âm chiếm 78%, vi khuẩn Gram dương 19% . Ngoài tác nhân gây bệnh cịn có 2
yếu tố khác ảnh hưởng đến nhiễm khuẩn bệnh viện là tính nhạy cảm của cơ thể
và yếu tố bệnh viện. Trong đó yếu tố bệnh viện như mơi trường, khơng khí phịng
mổ, phịng bệnh nhân, dụng cụ phẫu thuật cũng như ý thức và sự tuân thủ các quy
định về kiểm soát nhiễm khuẩn là những nhân tố quan trọng ảnh hưởng trực tiếp
lên nhiễm khuẩn bệnh viện. Người bệnh có thể bị NKBV nếu cơ sở khám chữa
bệnh không tuân thủ nghiêm ngặt các quy trình thực hành vơ khuẩn cơ bản trong


chăm sóc, điều trị người bệnh. Đây là một vấn đề ngày càng được mọi hệ thống y
tế trên thế giới cũng như ở Việt Nam quan tâm.
Một trong nhữn biện pháp kiểm soát và khống chế nhiễm khuẩn bệnh viện là chiến
lược sử dụng kháng sinh thích hợp và hiệu quả, bao gồm sử dụng kháng sinh theo
kinh nghiệm và khi có kết quả kháng sinh đồ thì lựa chọn kháng sinh
liệu pháp xuống thang. Việc lựa chọn đúng và dùng đúng thời điểm kháng sinh
cịn có tác dụng (kháng sinh cịn nhạy) quyết định tới thành cơng của điều trị. Tuy
nhiên, mơ hình vi khuẩn kháng kháng sinh thay đổi theo chính sách sử dụng kháng
sinh của từng bệnh viện, từng khoa; thói quen sử dụng kháng sinh của các bác sỹ.
Do vậy các bệnh viện khác nhau sẽ có mơ hình vi khuẩn kháng kháng sinh khác
nhau, trong cùng bệnh viện các khoa khác nhau sẽ mô hình vi khuẩn kháng kháng
sinh khác nhau. Thậm chí trong cùng một khoa, mơ hình vi khuẩn kháng kháng
sinh cũng sẽ thay đổi theo thời gian. Trong thời gian qua bệnh viện Bãi Cháy chưa
có một nghiên cứu nào về tình hình NKBV tại khoa HSTC cũng như vi khuẩn và
tính kháng thuốc của các tác nhân thường phân lập được tại khoa HSTC. Nhằm
bước đầu xác định mơ hình vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện và đánh giá tình
hình kháng thuốc của các vi khuẩn này, qua đó góp phần giúp các bác sỹ làm việc
trong khoa Hồi Sức Tích Cực Bệnh Viện Bãi Cháy dễ dàng lựa chọn được thuốc
kháng sinh phù hợp cịn có tác dụng cho các bệnh nhân bị nhiễm khuẩn bệnh viện,
chúng tôi tiến hành đề tài: Nghiên cứu đặc điểm phân bố và kháng kháng sinh của

vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bãi
Cháy trong năm 2018” với 2 mục tiêu
1. Mô tả đặc điểm phân bố của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại
khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bãi Cháy.
2. Xác định mức độ kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây nhiễm
khuẩn bệnh viện định danh được.


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1. Một số khái niệm về nhiễm khuẩn bệnh viện
1.1. Định nghĩa về nhiễm khuẩn bệnh viện
Nhiễm khuẩn bệnh viện là nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian điều trị tại
bệnh viện, tức là chưa có biểu hiện và ủ bệnh vào thời điểm BN nhập viện. Căn
nguyên nhiễm khuẩn bệnh viện có thể do vi khuẩn, virus hoặc kí sinh khuẩn. Các
nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn gây ra được gọi là NKBV, nguyên nhân trực
tiếp là do tiếp xúc với vi khuẩn dưới nhiều hình thức khác nhau. Với đa số vi
khuẩn gây NKBV thời gian ủ bệnh là 48 giờ (thời kỳ ủ bệnh đặc trưng). Do đó
gọi là NKBV khi xuất hiện sau khi vào viện tối thiểu 48 giờ.
Nhiễm khuẩn bệnh viện đặc biệt dễ phát hiện trên những cơ thể mà sức chống
đỡ bị suy yếu, hệ miễn dịch bị suy giảm, thường xuất hiện ở bệnh nhân thuộc các
khoa hồi sức tích cực. Trên các bệnh nhân này vốn đã có những VK thường trú
khơng gây bệnh cho người khỏe. Thơng thường chẩn đốn NKBV ở khoa hồi
sức tích cực là NK phổi, NK tiết niệu, NK huyết và NK liên quan đến ống thông.
Khoảng một phần ba trường hợp NKBV do nhiễm khuẩn thứ phát các VK nội
sinh, thường khu trú ở hầu họng, đường tiêu hóa xảy ra sau 1 tuần nằm viện. Có
khoảng 20% là các VK ngoại sinh, xâm nhập trực tiếp vào đường hô hấp dưới
hoặc đường tiết niệu xảy ra vào bất kỳ thời gian nào trong quá trình nằm viện và
chỉ có thể phịng được nếu đảm bảo tn thủ nghiêm ngặt chế độ vệ sinh chuẩn.

1.2. Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện trên thế giới và Việt Nam
1.2.1. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện trong các đơn vị HSTC trên thế giới
Tỷ lệ NKBV thay đổi theo tuổi, các quốc gia khác nhau, giữa các BV cũng khác
nhau. Tại các đơn vị HSTC, nhiễm khuẩn BV đáng báo động bởi các lý do sau:
Những tình trạng bệnh lý nặng gây tổn thương đến khả năng miễn dịch của cơ thể.
Kết hợp với các biện pháp điều trị tăng cường bao gồm việc sử dụng các kỹ thuật
chẩn đoán và điều trị xâm nhập (catheter tĩnh mạch trung tâm, nội khí quản thở
máy, lọc máu, đặt thông tiểu…) đã phá hủy 1 loạt các cơ chế bảo vệ tự nhiên của
cơ thể làm tăng nguy cơ NK ở các BN hồi sức.


Tại Mỹ, nghiên cứu với số liệu tổng hợp từ 61 đơn vị HSTC trong thời gian từ
2001 đến 2005 cho thấy tỷ lệ NKBV là 5.68% trong đó NK huyết chiếm 28% và
là phổ biến nhất, tiếp đến là viêm phổi 21%, NKTN 15% .[6]
Tại Pháp theo thống kê năm 2007 tỷ lệ NKBV trong các đơn vị HSTC là 14,4%
trong đó NKTN bệnh viện chiếm tỷ lệ cao nhất 30,3%. Trong năm 2006 – 2007
có khoảng 9000 bệnh nhân tử vong do NKBV. Một nghiên cứu khác của các tác
giả Pháp cho thấy lượng kháng sinh cho điều trị tăng gấp 4 lần và thời gian nằm
viện kéo dài 57% ở bệnh nhân NKTN và nhiễm khuẩn vết mổ do NKBV .
Tại Ấn Độ một nghiên cứu ở New Delhi cho thấy tỷ lệ NKBV trong các đơn vị
HSTC là 27.3% trong đó VPBVcao nhất 77%, NKTN 24%. Tác nhân chủ yếu là
các VK Gram(-): Acinetobacter, Pseudomonas, Klebsiella và Escherichia coli.
Trong đó 83,3% Escherichia coli đã kháng với các KS cephalosporin thế hệ ba.
Một nghiên cứu đa trung tâm tại Hàn Quốc chỉ ra rằng tỷ lệ NKBV tại các khoa
HSTC cao hơn các khoa khác (10,74% so với 2,57%; p= 0,001). Trong đó NKTN
chiếm 30,3%, VPBV 17,2%, NK vết mổ 17,2% và NK huyết 14,5%.[6]
Các căn nguyên gây NKBV ở khoa HSTC ngày càng phong phú và gia tăng
tính kháng thuốc thường gặp nhất là A.baumannii, Pseudomonas, S.aureus,
Staphylococci, Klebsiella và E.coli .
1.2.2. Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện tại Việt Nam

Tại Việt Nam, do điều kiện kinh tế còn hạn chế, các cơ sở y tế trang thiết bị
còn nhiều thiếu thốn, nhận thức của nhân viên y tế chưa được đầy đủ do đó là điều
kiện phát sinh, phát triển NKBV.
Nghiên cứu tại khoa HSTC Bệnh viện Bạch Mai(2004), tỉ lệ NKBV là 20,9%,
viêm phổi chiếm 64,8%, NKTN 18%, NK ống thông tĩnh mạch 10,5%, NK huyết
6,3%. Một nghiên cứu khác cũng tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2005 tỉ lệ NKBV
trong toàn bệnh viện là 6,7%, trong đó 74,4% là NK hơ hấp, 41,7% tổng số NKBV
tập chung tại khu vực HSTC .
Theo nghiên cứu của Đoàn Mai Phương trong 3 năm (2008-2009-2010) tại
Bệnh viện Bạch Mai: Tỉ lệ phân lập VK trong số 14.548 chủng gây NKBV thấy
tỷ lệ VK Gram(-) 74,0%, tỷ lệ VK Gram(+) 26,0% [1].


Nghiên cứu của Trần Quốc Việt tại khoa Hồi sức tích cực BV 175, tỉ lệ NKBV
là 19,3%, trong đó tỉ lệ NK ở các vị trí phổi phế quản, đường tiết niệu, ống thông
tĩnh mạch trung tâm và nhiễm khuẩn huyết lần lượt là 64,3%; 24,7%; 6% và 5%.
Trong lĩnh vực ngoại khoa, nghiên cứu được thực hiện từ 01/2012 đến 04/2012.
Của Trần Đỗ Hùng và Dương Văn Hoanh .Qua khảo sát 915 người bệnh điều nội
trú tại 03 Khoa Ngoại Tổng hợp, Ngoại Chấn thương, Ngoại Thần kinh ở Bệnh
viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ tỉ lệ NKVM 5,7% [8].
1.3. Nguồn bệnh
Nguồn bệnh có thể từ nội sinh hoặc ngoại sinh. Tác nhân nội sinh xuất phát từ
các quần thể sống hội sinh ở da BN, đường tiêu hóa hoặc hơ hấp. Tác nhân ngoại
sinh được lây truyền từ bên ngoài vào BN từ các nguồn bên ngồi sau khi BN
nhập viện .
Nhiều yếu tố góp phần làm tăng sự nhạy cảm với nhiễm khuẩn ở BN nằm viện
như các bệnh làm tổn thương hệ thống miễn dịch, các thuốc ức chế miễn dịch,
tuổi quá cao hoặc quá thấp, các nguyên nhân làm tổn thương hàng rào bảo vệ của
vật chủ như tổn thương da, niêm mạc, bỏng, chấn thương và các thủ thuật xâm
nhập, các loại ống thông .

Đặc điểm hệ VK nội sinh của BN có thể thay đổi khi BN nhập viện. Nghiên
cứu chỉ ra rằng sau khi BN vào viện hệ VK miệng hầu sẽ thay đổi trở thành phần
lớn là trực khuẩn Gram (-). Phân và da cũng là nơi cư ngụ của các VK bất thường.
Vì vậy NKBV xảy ra do VK nội sinh có thể là các VK mắc phải sau khi BN nhập
viện .
Nguồn ngoại sinh gây NKBV bao gồm nhân viên y tế, BN khác, người nhà BN,
môi trường nhiễm bẩn (các trang thiết bị y tế, nước, khơng khí, đơi khi do thuốc)
1.4. Các phương thức lây truyền của tác nhân gây bệnh
Có 5 đường lây truyền chính của các tác nhân gây NKBV: qua tiếp xúc, qua
các giọt nhỏ, đường khơng khí, qua thuốc, vector (vật trung gian truyền bệnh).
Một số tác nhân có thể lây truyền theo một hoặc nhiều con đường khác nhau.
Lây truyền qua tiếp xúc xảy ra khi BN tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp với
nguồn bệnh như: khi BN đụng chạm vào các dụng cụ nhiễm bẩn, quần áo bẩn


hoặc bàn tay của nhân viên y tế không được rửa sạch. Lây truyền qua tiếp xúc là
nguyên nhân phổ biến và quan trọng nhất. Tác nhân theo con đường này bao
gồm các VK gram(-) đa kháng, các tác nhân đường ruột như: Clostridium difficile,
Shigella, hoặc Rotavirus, các tác nhân ở da và mô mềm như: S.aureus và
Streptococcus pyogenes, các virus như: Adenovirus và Varicella-zoster virus.
Lây truyền qua các giọt nhỏ: Các giọt đờm nhỏ tiết ra khi BN ho, hắt hơi,
nói chuyện, qua các thiết bị xâm nhập vào đường hô hấp như: hút đờm, nội soi
phế quản. Các giọt nhỏ này chứa VK phân tán trong khơng khí và đọng lại trên
kết mạc, niêm mạc mũi hoặc miệng BN. Các tác nhân lây truyền theo con đường
này bao gồm: Haemophilus influenzae type B, Neisseria meningitidis virus
Influenza, Adenovirus, quai bị, Rubella, Parvovirus B19.
Lây nhiễm qua đường khơng khí xảy ra khi BN hít phải các giọt nhỏ hoặc các
hạt bụi bị nhiễm mầm bệnh. Các tác nhân hay gặp là Mycobacterium tuberculosis,
virus sởi, virus thủy đậu.
Lây nhiễm qua dược phẩm khi thuốc hoặc dịch truyền bị nhiễm mầm bệnh

Lây nhiễm qua vector có thể xảy ra, nhưng thường hiếm ở các nước phát triển.

1.5. Các yếu tố nguy cơ gây NKBV tại khoa HSTC
Có nhiều yếu tố liên quan trực tiếp đến nguy cơ NKBV ở các BN trong khoa
HSTC bao gồm những yếu tố cơ địa và những biến đổi đáp ứng miễn dịch của
các bệnh nhân.
Mỗi loại NKBV có những yếu tố nguy cơ đặc thù riêng. Các yếu tố nguy cơ
theo từng loại NKBV được liệt kê ở bảng 1-1.


Bảng 1-1 Các yếu tố nguy cơ thường gặp với từng loại NKBV .
Tuổi> 60, trẻ đẻ non, bệnh phổi mạn tính, phẫu thuật ngực bụng,
rối loạn ý thức, đặt nội khí quản cấp cứu.
Thời gian thơng khí nhân tạo kéo dài.
Viêm phổi liên quan Dùng thuốc kháng H2, tăng PH dạ dày, sử dụng kháng sinh trước
đến thở máy

đó, dùng các thuốc gây suy giảm miễn dịch.
Nuôi dưỡng đường ruột.
Tuổi già, trẻ đẻ non
Ni dưỡng hồn tồn ngồi đường tiêu hóa Thời gian lưu ống

Nhiễm khuẩn ốngthơng
thơng
mạch

động

tĩnh Vị trí đặt ống thông (tĩnh mạch đùi > cảnh trong > dưới địn)
Loại ống thơng.

Phụ nữ, thai nghén, tuổi già, trẻ đẻ non Đái tháo đường, suy thận

Nhiễm khuẩn tiết Thời gian đặt ống thông tiểu
niệu

Hệ thống dẫn lưu hở
Tuổi già, trẻ đẻ non
Béo phì, suy dinh dưỡng, đái tháo đường, ung thư Thời gian tiền
phẫu thuật kéo dài

Nhiễm khuẩn vết mổ Kỹ thuật mổ
Thời gian cạo tóc, lơng trước khi phẫu thuật Các ống dẫn lưu
Nhiễm khuẩn ở các vị trí khác

1.6. Các NKBV thường gặp trong các đơn vị HSTC.
Trong các đơn vị HSTC, NKBV thường gặp là VPBV, NK huyết, NKTN, NK
ổ bụng, NK vết mổ.Các thiết bị xâm nhập là nguyên nhân chính đe dọa sự an toàn
cho người bệnh. Các thiết bị liên quan đến nhiễm khuẩn trong các đơn vị HSTC
hay gặp là: nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông nội mạch, viêm phổi liên quan
đến thở máy, NKTN liên quan đến thông tiểu .

1.6.1. VPBVvà viêm phổi liên quan đến thở máy


VPBVlà tổn thương viêm phổi sau khi bệnh nhân nhập viện từ 48 giờ mà trước
đó khơng có biểu hiện triệu chứng hoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập viện. Trường
hợp bệnh nhân được đặt ống nội khí quản, thở máy sau 48 giờ xuất hiện viêm phổi
được định nghĩa là viêm phổi liên quan đến thở máy (VPTM) .
1.6.1.1 Nguyên nhân
VPBVthường do nhiều tác nhân, bao gồm cả VK gram dương và VK gram âm.

Phần lớn các tác nhân phân lập được là VK gram âm bao gồm A.baumanni,
P.aeruginosa, Enterobacter, Klebsiella, . S.aureus là VK gram dương gây bệnh
chính; Haemophilus influenzae cũng là nguyên nhân gây VPBV.
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị Lệ Thúy và Hoàng Trọng Kim thì
VK gây bệnh chủ yếu là trực khuẩn gram âm trong đó đứng đầu là Acinetobacter.
Một nghiên cứu tại khoa HSTC Bv Bạch Mai năm 2011thấy các VK gây VPTM
thì VK Gram(-) vẫn là tác nhân thường gặp nhất, tuy nhiên đã có sự thay đổi về
dịch tễ: VK đứng hàng đầu là A.baumannii (59,7%), đứng hàng thứ 2 là
Klebsiella pneumoniae chiếm (17,7%), thứ 3 là P.aeruginosa (7%). Từ kết quả
cho thấy qua nhiều năm đã có sự thay đổi về tác nhân gây VPTM và A.baumannii
đang dần nổi lên là VK có khả năng gây bệnh nặng và tính kháng thuốc cao.
1.6.1.2. Sinh bệnh học
Vi khuẩn gây viêm phổi có thể lan truyền theo đường máu, có thể do BN hít
phải các hạt khí dung có mầm bệnh hoặc hít các giọt nhỏ (microaspiration) nhiễm
bẩn từ vùng hầu họng.
Phần lớn viêm phổi là do BN hít phải tác nhân gây bệnh định cư ở đường hô
hấp trên hoặc đường tiêu hóa do sự trào ngược dịch dạ dày vào đường hơ hấp.
Hít các giọt nhỏ có chứa VK vào khí quản được cho rằng là cơ chế sinh bệnh
chính đặc biệt 96 giờ sau đặt NKQ. Các chất tiết có thể bị hít vào đường hơ hấp
dưới ở BN thơng khí nhân tạo trong lúc thay đổi tư thế hoặc trong quá trình tháo
cuff của ống NKQ.
Trong dạ dày pH bình thường từ 1 đến 2, vì vậy niêm mạc dạ dày không thuận
lợi cho sự phát triển của VK. Việc sử dụng các thuốc kháng histamin ở thụ thể H2
và các thuốc kháng a-xit khác để dự phòng loét dạ dày do stress ở BN hồi sức tạo
thuận lợi cho sự phát triển của VK ở đường dạ dày ruột và thường là VK gram


(-). VK di chuyển ngược chiều vào đường hô hấp trên và được hít vào đường hơ
hấp dưới gây viêm phổi
1.6.1.3 Chẩn đoán

Theo hướng dẫn của trung tâm kiểm soát bệnh tật (CDC) năm 1988.
- Tiêu chuẩn 1 là tiêu chuẩn đặc trưng cho lâm sàng:
Tiêu chuẩn trên phim Xquang

Tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm

Có hai hoặc nhiều hơn phim chụp 1. Có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
Xquang phổi mà các phim đó có ít

 Sốt (>38oC hoặc < 35oC) khơng

nhất một trong các hình ảnh sau:

do nguyên nhân nào khác

1. Hình ảnh tổn thương mờ mới

 Bạch cầu máu

hoặc tiến triển của các nốt mờ
2. Dạng đơng đặc
3. Dạng hang

< 4000/mm3

hoặc
>12000/mm3

2. Kèm thêm ít nhất hai trong số tiêu chuẩn


sau:
 Xuất hiện đờm mới hoặc thay đổi

tính chất đờm
 Xuất hiện ho, khị khè, khó thở, thở

nhanh
 Nghe có ran ở phổi
 PaO2/FiO2 ≤ 240

-

Tiêu chuẩn 2: Trên Xquang phổi có tổn thương mờ mới hoặc tiến triển nặng

thêm bền vững, hoặc dạng hang hoặc có dịch màng phổi kèm theo ít nhất một
trong các tiêu chuẩn sau:
•

Xuất hiện đờm mới hoặc thay đổi tính chất đờm (vàng, đục, tăng số lượng).

•

Cấy máu ra vi khuẩn gây bệnh.

•

Phân lập được nguyên nhân gây bệnh từ bệnh phẩm đờm được lấy bằng

một trong các phương pháp sau: hút đờm đầu xa, bàn chải qua ống soi phế quản
hoặc sinh thiết.



•

Tìm được kháng thể kháng virus hoặc phân lập được virus trong dịch tiết

đường thở.
•

Hiệu giá kháng thể tăng với vi khuẩn gây bệnh.

•

Kết quả sinh thiết có hình ảnh viêm phổi.

Năm 2005 được sự đồng thuận của các nhà lâm sàng đã thống nhất tiêu chuẩn
chẩn đoán VPTM chủ yếu dựa trên triệu chứng lâm sàng, gồm những tiêu chuẩn
sau:
•

Có sự xuất hiện tổn thương mới trên X quang là các dạng tổn thương sau:

tổn thương Xquang dạng hang hoặc dạng đám lan rộng.
•

Kết quả sinh thiết chẩn đốn là viêm phổi.

•

Cấy dịch hoặc máu dương tính với vi khuẩn giống như vi khuẩn tìm được


trong dịch tiết đường hô hấp.
- Kèm theo hai trong số các triệu chứng lâm sàng sau:
•

Nhiệt độ ≥ 38.3oC.

•

Số lượng bạch cầu trong máu ≥ 10000/mm3.

•

Đờm mủ qua nội khí quản.

Hiệp hội Lồng Ngực Mỹ cũng thống nhất tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi,
trong đó kết quả ni cấy đờm có thể cho phép dương tính với kết quả bán định
lượng .
Trong thực hành lâm sàng, không phải lúc nào cũng lấy được bệnh phẩm cấy
vi khuẩn trước khi sử dụng kháng sinh, nếu ta sử dụng kháng sinh trước khi
lấy bệnh phẩm sẽ làm giảm số khuẩn lạc mọc trên mẫu nuôi cấy và cho kết quả
âm tính giả đặc biệt khi sử dụng kháng sinh 24 giờ trước đó [19].
1.6.2. Nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông
1.6.2.1. Một số khái niệm
Nhiễm khuẩn huyết thứ phát là nhiễm khuẩn có nguồn gốc từ các ổ nhiễm
khuẩn từ các nơi khác của cơ thể (đường tiết niệu, vết mổ, phổi, …), loại này
chiếm khoảng 30 – 40% NK huyết BV .
Nhiễm khuẩn huyết không xác định được đường vào cụ thể được gọi là NK
huyết tiên phát. NK huyết BV tiên phát có liên quan hầu hết đến các thiết bị nội



mạch, khoảng 90% các thiết bị nội mạch liên quan đến ống thông tĩnh mạch trung
tâm .
Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến ống thông được xác định khi tác nhân phân
lập được từ máu giống với tác nhân cư trú tại ống thông ở cùng thời điểm và
không phải thứ phát do ổ nhiễm khuẩn nào khác có cùng căn ngun đó [50].
Nhiễm khuẩn liên quan đến ống thơng được xác định khi có các triệu chứng
sưng, nóng, đỏ tại chỗ hoặc rút ra mủ từ ống thơng, hoặc có ít nhất 15 CFU được
cấy bằng phương pháp bán định lượng đầu ống thông .
1.6.2.2. Nguyên nhân
Trong hai thập kỷ trước, sự gia tăng tỉ lệ NK huyết BV là do trực khuẩn gram
âm và Candida. Ở Hoa Kỳ, hầu hết các nhiễm khuẩn huyết tiên phát do các
nguyên nhân theo thứ tự là: Staphylococci, S.aureus, Enterococcus spp, Candida
spp, E.coli và K.pneumoniae. Các nguyên nhân gây nhiễm khuẩn huyết thứ phát
thông thường bao gồm E.coli, S.aureus, K.pneumoniae, và P.aeruginosa .
Theo Lakshmi và CS, K.pneumoniae là nguyên nhân phổ biến nhất trong đơn
vị chăm sóc đặc biệt .
1.6.2.3. Sinh bệnh học
Hầu hết các NK phát sinh từ các VK định cư trên da BN. Tại vị trí đặt ống
thơng VK di chuyển dọc theo mặt ngồi ống thơng ở dưới da rồi vào máu . Sự
định cư của VK trong ống thơng xảy ra khi lịng ống bị nhiễm bẩn. Hai cơ chế
trên phụ thuộc vào thời gian lưu ống thông. Quan sát VK bằng kính hiển vi
điện tử cho thấy trong 10 ngày đầu các VK định cư ưu thế ở mặt ngồi ống thơng,
trên 30 ngày các VK bên trong ống thông phổ biến hơn .
Vi khuẩn trên tay của nhân viên y tế có thể gây nhiễm bẩn ống thơng ở vị trí
đặt, hoặc nhiễm bẩn trong lịng ống trong quá trình thao tác thủ thuật hoặc trong
duy trì dịch truyền cho BN .
1.6.2.4. Lâm sàng và chẩn đốn
BN nhiễm khuẩn huyết có thể có các biểu hiện sốt, rét run, hạ nhiệt độ, thở
nhanh, hạ huyết áp, có thể lú lẫn. Biểu hiện của nhiễm khuẩn huyết có thể ở các

mức độ khác nhau như: hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, tình trạng nhiễm
khuẩn, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn .


Những BN mang ống thơng nội mạch có sốt và khơng có biểu hiện nhiễm
khuẩn ở vị trí nào khác có giá trị tiên đốn nhiễm khuẩn máu liên quan đến ống
thơng. Tuy nhiên trong số các BN có mang ống thơng ở khoa HSTC xuất hiện sốt,
có tới 75- 80% không liên quan đến nhiễm khuẩn ống thông .
Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông cần lấy mẫu bệnh phẩm
từ ống thông và từ máu tĩnh mạch ngoại biên nuôi cấy trước khi liệu pháp KS
được thực hiện. Cấy máu dương tính lặp lại gợi ý một nhiễm khuẩn nội mạch.
Sự tồn tại dai dẳng của VK trong máu sau khi dời bỏ ống thông gợi ý viêm tĩnh
mạch huyết khối hoặc viêm nội tâm mạc. Nguy cơ viêm nội tâm mạc cao nhất
ở BN có catheter Swan-Ganz và thấp hơn ở các catheter ngoại biên .
Kĩ thuật cấy bán định lượng đầu ống thông thường được thực hiện để chẩn đoán
nhiễm khuẩn liên quan đến ống thơng, chẩn đốn dương tính khi VK mọc trên
15CFU ở môi trường thạch .
Theo hướng dẫn của trung tâm kiểm soát bệnh tật (CDC) năm 1988 .
- Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện: Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau
Tiêu chuẩn 1: Cấy máu dương tính một hoặc nhiều lần và tác nhân phân lập
được từ máu không liên quan đến ổ nhiễm khuẩn nào khác.
Tiêu chuẩn 2: BN có ít nhất một trong các dấu hiệu sau: sốt (>38oC), rét run
hoặc hạ huyết áp và:
•

Cấy máu từ 2 lần trở lên ở các thời điểm khác nhau tìm thấy các VK lây

nhiễm trên da (Diphteroids, Baccillus sp, Propionibacterium sp, Staphylococci,
Micrococci).
•


Cấy máu ít nhất 1 lần tìm thấy các VK lây nhiễm trên da (Diphteroids,

Baccillus sp, Propionibacterium sp, Staphylococci, Micrococci) ở bệnh nhân có
ống thơng lịng mạch và bác sỹ lâm sàng quyết định điều trị KS phù hợp.
•

Test kháng ngun trong máu dương tính với H. influenza, S. pneumonia,

N. menigitidis hoặc liên cầu D mà không liên quan đến nhiễm khuẩn ở nơi khác.
-

Nhiễm khuẩn liên quan đến ống thơng

•

Triệu chứng tại chỗ: sưng tấy, đỏ đau, có mủ.

•

Xét nghiệm: Bán định lượng vi khuẩn mọc trên 15 CFU, hoặc cấy định

lượng có trên 103 CFU/ml.


1.6.3. Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện
NKTN bệnh viện xảy ra sau 48 giờ kể từ khi vào viện, đứng hàng thứ hai trong
số các NKBV (40%) sau VPBV. Trong các khoa HSTC gần như tồn bộ NKTN
có liên quan chặt chẽ đến đặt ống thông bàng quang .
Sự nhiễm bẩn có thể xảy ra trong khi làm thủ thuật hoặc VK đi lên bên ngồi ống

thơng từ vùng đáy chậu hoặc túi nước tiểu nhiễm bẩn VK đi lên theo lịng trong
ống thơng. NKTN được phát hiện khoảng 11% trong tất cả các BN đặt ống thông
1.6.3.1. Nguyên nhân
Vi sinh vật liên quan đến NKTN theo thống kê của NNIS thì một phần tư là
E.coli, các nguyên nhân khác hay gặp là các trực khuẩn gram âm, Enterococcus,
Candida .
1.6.3.3. Lâm sàng và chẩn đốn
Nhiễm khuẩn tiết niệu có triệu chứng: có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau.
Tiêu chuẩn 1: BN có ít nhất một trong các triệu chứng sau mà khơng có ngun
nhân nào khác được xác nhận: sốt (>38oC), đái khó, đái rắt, đái buốt, đau tức trên
xương mu và cấy nước tiểu dương tính có ≥ 105 VK/ml với nhiều nhất là hai tác
nhân.
Tiêu chuẩn 2: Bệnh nhân có ít nhất hai trong các triệu chứng sau mà khơng có
ngun nhân nào khác được xác nhận: sốt (>38oC), đái khó, đái rắt, đái buốt, đau
tức trên xương mu và có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
- Tổng phân tích nước tiểu có bạch cầu dương tính và hoặc nitrite dương tính
- Đái mủ: ≥ 10 bạch cầu/mm3 nước tiểu.
- Nhuộm Gram thấy VK
- Cấy nước tiểu ít nhất hai lần thấy cùng một loại vi sinh vật gây bệnh đường
niệu (vi khuẩn gram âm hoặc S.saprophyticus) với trên 10^2 CFU/ml.
- ≤ 10^5 CFU/ml với một loại vi sinh vật gây bệnh đường tiết niệu (VK gram
âm hoặc S.saprophyticus) ở BN đang được điều trị KS hiệu quả với nhiễm khuẩn
đường tiết niệu.
- Bác sĩ lâm sàng chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
- Bác sĩ lâm sàng điều trị phù hợp nhiễm khuẩn đường tiết niệu.


Nhiễm khuẩn đường tiết niệu khơng có triệu chứng: có ít nhất một trong các
tiêu chuẩn sau:
Tiêu chuẩn 1: BN có đặt thơng tiểu trong vịng 7 ngày trước khi cấy và cấy

nước tiểu dương tính có ≥ 10^5 VK/ml với nhiều nhất là hai tác nhân và BN
khơng có sốt (>38oC), đái khó, đái rắt, đái buốt, đau tức trên xương mu.
Tiêu chuẩn 2: BN không đặt thông tiểu trong vịng 7 ngày trước khi cấy dương
tính lần đầu tiên và ít nhất hai lần cấy dương tính với cùng loại VK(≥ 10^5 VK/ml)
với nhiều nhất là hai tác nhân gây bệnh và bệnh nhân khơng có sốt >38C, đái
khó, đái rắt, đái buốt, đau tức trên xương mu.
1.6.4. Nhiễm khuẩn vết mổ
Theo hướng dẫn của trung tâm kiểm sốt bệnh tật(CDC) năm 1988. Nhiễm
khuẩn vết mổ nơng: NK xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật và xuất hiện
các dấu hiệu tại chỗ rạch da trên bề mặt da và tổ chức dưới
da và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
•

Chảy mủ ở dẫn lưu

•

Cấy bệnh phẩm ở chỗ rạch da nông theo phương pháp vơ khuẩn có VK

•

Có ít nhất một trong các dấu hiệu tại chỗ sau: đau, sưng, đỏ, nóng

•

Bác sỹ lâm sàng hoặc phẫu thuật viên chẩn đoán NK vết mổ nơng.

Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: NK xảy ra trong vịng 30 ngày sau phẫu thuật
thường khơng có cấy ghép và trong vịng một năm nếu có cấy ghép bộ phận giả
hoặc các mơ, cơ quan và có rạch da qua lớp cân cơ và bệnh nhân có ít nhất một

trong các dấu hiệu sau:
•

Chảy mủ qua lớp sâu tại chỗ rạch da nhưng khơng xuất phát từ mơ, cơ quan.

•

Nứt toác vết mổ hoặc phẫu thuật viên quyết định mở lại khi bệnh nhân có

ít nhất một trong các triệu chứng sau: sốt trên 38o và có các dấu hiệu tại chỗ.
•

Có ổ áp xe hoặc bằng chứng nhiễm khuẩn tại vết mổ sâu được tìm thấy qua

thăm khám trực tiếp, trong khi mổ lại, chẩn đốn mơ bệnh học hoặc chẩn đốn
hình ảnh.
•

Bác sỹ lâm sàng hoặc phẫu thuật viên chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ sâu.


1.6.5. Nhiễm khuẩn các cơ quan hoặc các khoang trong cơ thể
Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật, thủ thuật chọc hút có
đặt dẫn lưu.
Trong các khoa HSTC hay gặp nhất là những nhiễm khuẩn: NK ổ bụng, NK
màng phổi, NK màng não.
Chẩn đoán NK các khoang trong cơ thể khi bệnh nhân có ít nhất một trong các
dấu hiệu sau:
•


Chảy mủ từ ống dẫn lưu cơ quan hoặc khoang cơ thể.

•

Cấy dịch cơ quan hoặc khoang cơ thể theo phương pháp vơ khuẩn thấy vi

khuẩn.
•

Xuất hiện ổ áp xe hoặc bằng chứng nhiễm khuẩn tại các cơ quan hoặc

khoang cơ thể được tìm thấy qua thăm khám trực tiếp, trong khi mổ lại, chẩn đốn
mơ bệnh học hoặc chẩn đốn hình ảnh.
•

Bác sỹ lâm sàng hoặc phẫu thuật viên chẩn đoán nhiễm khuẩn cơ quan hoặc

khoang cơ thể .

1.7. Điều trị các loại NKBV tại khoa HSTC.
1.7.1. Nguyên tắc điều trị các loại NKBV
Bắt đầu điều trị KS theo kinh nghiệm, tùy theo các loại NK và các yếu tố nguy
cơ đặc biệt để dự đoán căn nguyên và chỉ định KS. KS ban đầu có thể được điều
chỉnh, dừng lại hay điều trị tiếp tục khi có kết quả VK về.
Cần rút ống thơng trong tất cả các trường hợp ống thông bị NK. Khơng cần
dùng KS nếu khơng có bằng chứng NK huyết. Khi đã chẩn đốn NK huyết mà
khơng có biến chứng, cần bổ xung một liệu trình KS đường tĩnh mạch trong hai
tuần. Các biến chứng như NK huyết dai dẳng, viêm tắc tĩnh mạch nhiễm khuẩn,
viêm nội tâm mạc cần kéo dài thời gian sử dụng KS hơn nữa.
Với trường hợp NKTN khơng có triệu chứng hoặc có VK niệu mà khơng có

bạch cầu niệu, chỉ cần rút ống thơng tiểu là đủ. Tuy nhiên cần điều trị kháng sinh
khi VK phân lập được có nguy cơ gây nhiễm khuẩn huyết (P. aeruginosa, S.
aureus, Acinetobacter sp), hoặc bệnh nhân có giảm bạch cầu, suy giảm miễn dịch,
đang mang thai, mới phẫu thuật tiết niệu sinh dục. Thời gian điều trị thay đổi từ
5 - 14 ngày tùy mức độ nặng của nhiễm khuẩn. Khi đã có tình trạng nhiễm khuẩn


huyết, cần bắt đầu ngay kháng sinh theo kinh nghiệm (lưu ý E. coli, Enterococcus
spp, P. aeruginosa, K. pneumoniae), điều chỉnh khi có kết quả KSĐ và điều trị KS
ít nhất 2 tuần. Khi có mặt S. aureus trong nước tiểu cần cảnh giác VK đến theo
đường máu từ một cơ quan khác.
1.7.2. Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm
Kháng sinh kinh nghiệm trước hết dựa vào đặc điểm dịch tễ học NKBV của
từng bệnh viện cũng như từng khoa trong cùng một bệnh viện. Hơn nữa đặc điểm
VK gây NKBV, tính kháng thuốc của chúng cũng khác nhau giữa các khoa và
thay đổi theo từng giai đoạn trong cùng một khoa.
Việc chẩn đoán NKBV trong các khoa HSTC gặp rất nhiều khó khăn, phức tạp
và dễ nhầm lẫn do thiếu các triệu chứng và dấu hiệu thường gặp .
Khả năng các xét nghiệm cho kết quả dương tính giả thường gặp vì có một tỷ
lệ cao các VK cư trú trong cơ thể mà khơng gây bệnh. Âm tính giả cũng hay gặp
ở những bệnh nhân đã điều trị KS trước đó, do vậy khơng cho phép loại trừ khả
năng NK.
Khởi đầu liệu pháp KS nên đặt ra khi có dấu hiệu sốt, tăng bạch cầu và có tình
trạng nhiễm khuẩn sau khi đã cẩn thận loại trừ các nguyên nhân khác.
Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm được tiến hành ngay sau khi lấy bệnh
phẩm, cần phải xác định xem:
•

Thuốc kháng sinh phải khuếch tán tốt vào mơ.


•

NKBV ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nào.

•

Bệnh nhân có được dùng kháng sinh từ trước khơng.

•

Dịch tễ học của vi khuẩn gây NKBV tại khoa.

1.7.3. Liệu pháp kháng sinh xuống thang
Hiện nay đa số tác giả điều trị các NKBV theo chiến lược xuống thang (deescalation therapy), bằng cách dùng kháng sinh mạnh phổ rộng ngay từ đầu. Khi
có kết quả nuôi cấy xác định được vi khuẩn và có kết quả KSĐ, tiếp tục kháng
sinh đã lựa chọn hoặc thay thế bằng kháng sinh có hoạt phổ hẹp (nếu kết quả
KSĐ phù hợp với các kháng sinh đó). Đổi ngay kháng sinh theo kết quả KSĐ
(khi kết quả KSĐ không phù hợp với kháng sinh đang dùng) .
2. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn


2.1. Khái niệm vi khuẩn kháng thuốc.
Một vi khuẩn được gọi là đề kháng khi nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của vi
khuẩn đó cao hơn nồng độ ức chế đa số các chủng vi khuẩn khác của cùng lồi
đó. Các mức độ của MIC xác định cho tính nhạy cảm, tính trung gian và tính đề
kháng đối với mỗi lồi VK được một phịng thí nghiệm độc lập xác định và được
Viện nghiên cứu các Tiêu chuẩn Phòng thí nghiệm và Lâm sàng (gọi tắt là CLSI)
cập nhật đều đặn. Thực tế, một chủng được gọi là “đề kháng” khi nồng độ KS mà
VK có thể chịu đựng được tăng cao hơn nồng độ KS đạt được trong cơ thể sau
khi dùng thuốc. Đôi khi, sự đề kháng với KS này lại gây ra đề kháng cho KS khác,

gọi là đề kháng chéo. VK được gọi là đa đề kháng (multiresistant) sau khi có tích
lũy đề kháng tự nhiên và mắc phải, chúng chỉ nhạy cảm với rất ít KS và đề kháng
với rất nhiều KS hoặc nhiều nhóm KS
2.2. Cơ chế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
Có 3 cơ chế chính tạo nên sự kháng kháng sinh của vi khuẩn như sau
- Sinh ra các enzym như penicillinase, Beta-lactamase, cabarpenemase ….làm
mất tác dụng của thuốc.
- Thay đổi các đích tác dụng của kháng sinh làm cho thuốc khơng có điểm đến
để phát huy tác dụng.
- Thay đổi tính thấm của thành tế bào vi khuẩn làm cho nồng độ kháng sinh xâm
nhập vào tế bào không đủ để diệt vi khuẩn.
Các kiểu kháng thuốc quan trọng này hầu hết là do thay đổi gen hoặc do đột biến
chromosom hoặc thu nhận được qua plasmid hoặc transposon, cịn các thay đổi
khác khơng liên quan đến gen ít quan trọng hơn.


Hình 1: Một số cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn
2.2.1. Đề kháng trên cơ sở gen kháng thuốc
a) Kháng qua trung gian chromosom
Kiểu đề kháng này là do đột biến gen đã được mã hóa hoặc ở đích tác dụng
của thuốc hoặc ở hệ vận chuyển, thu nhận thuốc qua màng tế bào. Tần suất đột
biến tự nhiên là 10-7 đến 10 -9 . Tần suất này thấp hơn nhiều so với tần suất đột
biến trong đề kháng thu nhận được qua plasmid. Do đó đề kháng này ít quan trọng
hơn đề kháng qua trung gian plasmid. Phối hợp kháng sinh trong điều trị làm giảm
tần suất đột biến này.
Ví dụ: Vi khuẩn có tần suất đột biến kháng lại kháng sinh A là 10 -7(có nghĩa
là trong quần thể 10 triệu vi khuẩn sẽ có 1 vi khuẩn có khả năng đột biến) và
kháng lại kháng sinh B là 10-8 thì khi phối hợp hai kháng sinh A và B trong điều
trị sẽ làm giảm tần suất đột biến xuống rất thấp là 10-7 x 10-8 =10-15
b) Kháng qua trung gian plasmid

Kiểu đề kháng này rất quan trọng trên lâm sàng với 3 lí do:
- Xảy ra ở nhiều chủng vi khuấn, đặc biệt là trực khuẩn gram (-)
- Kháng với nhiều thuốc (đa kháng)
- Có khả năng lây truyền cao từ vi khuẩn này sang vi khuẩn khác bằng tiếp hợp
Các plasmid kháng thuốc (Resistance plasmids) hay yếu tố kháng thuốc (Rfactors)


Các plasmid kháng thuốc là các phân tử DNA ngoài chromosom mang các gen
mã hóa các enzym làm bất hoạt kháng sinh và thay đổi hệ thống vận chuyển qua
màng tế bào. Yếu tố kháng thuốc này có hai đặc tính quan trọng sau:
- Có thể sao chép độc lập với chromosom của vi khuẩn nên một tế bào có thể
chứa nhiều sao chép.
- Có thể truyền khơng chỉ cho tế bào cùng loài mà cả khác loài và cả khác
chủng. Hiện tượng này thường gặp trong cơ chế kháng thuốc của các vi khuẩn
sau:
+ Các cầu khuẩn gram (+) như:
* Tụ cầu vàng (Staph.aureus) kháng lại penicillin G và oxacillin
* Phế cầu (Streptococcus pneumoniae) kháng penicillin G
* Enterococcus faecalis kháng penicillin G, aminoglycosid và vancomycin
+ Lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae) kháng penicillin G
+ Trực khuẩn gram (-) như:
* H.influenzae kháng ampicillin
* Trực khuẩn mủ xanh (pseudomonas aeruginosa) kháng penicillin và các
cephalosporin
* Các Enterobacteriaceae như E.coli, Enterobacter cloacae, Klebsiella
pneumonia và Serratia marcescens kháng Beta-lactam và aminoglycosid
+ Trực khuẩn lao (Mycobacteria tuberculosis) kháng isoniazid, rifampin và các
thuốc chống lao khác.
c) Kháng thuốc qua trung gian Transposon.
Transposon là đoạn gen được truyền trong nội tại DNA hoặc giữa các DNA

như các plasmid và chromosom của vi khuẩn.
2.2.2. Đề kháng không trên cơ sở gen kháng thuốc.
Một số trường hợp sau làm cho kháng sinh không ức chế hoặc giết chết được
vi khuẩn:
- Vi khuẩn nằm trong ổ áp xe (abscess) mà thuốc không thấm vào được do đó
việc dẫn lưu ổ áp xe là rất cần thiết.
- Vi khuẩn ở trong trạng thái “nghỉ” (khơng phát triển) do đó khơng nhạy cảm
với các kháng sinh ức chế tổng hợp thành tế bào vi khuẩn như penicillin và